Abrechnung ohne elektronische Gesundheitskarte (Ersatzverfahren)

13.02.2019 |

Wann kann das Ersatzverfahren angewendet werden?

Das Ersatzverfahren (Abrechnung ohne eingelesener elektronische Gesundheitskarte) kommt zum Einsatz, wenn ein Patient zwar eine gültige elektronische Gesundheitskarte (eGK) vorlegt,

  • diese aber aus technischen Gründen (z.B. defektes Lesegerät oder defekte eGK) nicht eingelesen werden kann oder
  • Änderungen der zuständigen Krankenkasse bzw. des Versichertenstatus auf der eGK noch nicht berücksichtigt sind.

Wie ist das Ersatzverfahren anzuwenden?

Im Ersatzverfahren ist ein Abrechnungs- bzw. Krankheitsvertretungsschein mit diesen Patientendaten in Ihrem Praxisverwaltungssystem zu erfassen:

  • Name, Vorname, Geburtsdatum, Geschlecht, Versichertenstatus
  • Postleitzahl des Wohnortes des Patienten
  • Institutionskennzeichen der Krankenkasse, Kostenträger-Abrechnungsbereich
  • und nach Möglichkeit die ersten zehn Stellen der eGK Versichertennummer

Der Abrechnungsschein wird ausgedruckt und vom Versicherten – ausgenommen sind natürlich Notfälle oder telefonische Kontakte – unterschrieben.

Die Belege für Primär- und Ersatzkassen sind vier Quartale in der Praxis aufzubewahren, die der Sonstigen Kostenträger sind bei der KV einzureichen. Es ist eine Begründung im Textfeld mit der Feldkennung 5009 anzugeben, warum das Ersatzverfahren angewendet wurde (z.B. Lesegerät defekt). Kann im weiteren Verlauf des Quartals die eGK verwendet werden, ist für den Datensatz ein aktuelles Einlesedatum zu erzeugen. Der Ersatzbeleg ist zu vernichten.

Wann muss kein Abrechnungsschein angelegt werden?

In folgenden Fällen kann auf die Ausstellung eines Abrechnungsscheins im Ersatzverfahren und auf das Einlesedatum verzichtet werden:

  • Bei telefonischer Beratung nach den GOP 01430, 01435, 01820 EBM
  • Bei ausschließlicher Abrechnung von Kosten des Kapitel 40
  • Bei schriftlichen Kassenanfragen ohne Patientenkontakt nach den GOP 01620, 01621, 01622 oder 01623

Es ist darauf zu achten, dass diese Fälle als "Ärztliche Behandlung" (Satzart 101, Feldkennung 4239 = 00) angelegt werden. Liegt ein gültiger Überweisungsschein vor, kann ebenfalls auf das Einlesedatum verzichtet werden. Die Arzt-Nummer des überweisenden Arztes ist anzugeben.

Bei belegärztlicher (stationärer ambulanter) Behandlung eines Patienten, die über das Quartalsende andauert, entsteht ein Abrechnungsfall für das Folgequartal. In diesem Fall kann der Abrechnungsfall "belegärztliche Behandlung" (Satzart 103, Feldkennung 4239 = 30) auch ohne ein quartalsbezogenes Einlesedatum zur Abrechnung übermittelt werden.

Was passiert, wenn die elektronische Gesundheitskarte nicht nachgereicht wird?

Grundsätzlich gilt: Der Versicherte muss eine gültige eGK in der Praxis nachreichen. Geschieht dies nicht, ist der Vertragsarzt berechtigt, die Kosten für die Behandlung privat abzurechnen. Das Ersatzverfahren kann nicht angewendet werden, wenn im laufenden Quartal keine gültige eGK nachgereicht wird!

Die KV Bremen empfiehlt daher, zusätzlich zur Unterschrift auf dem Abrechnungsschein eine weitere Unterschrift vom Versicherten einzuholen. Durch das Formular „Bestätigung über die Inanspruchnahme der vertragsärztlichen Behandlung“ (bei der KV erhältlich) verpflichtet sich der Patient, innerhalb einer Frist von 10 Tagen eine eGK bzw. eine Mitgliedsbestätigung seiner Krankenkasse vorzulegen. In Zweifelsfällen sollten die Daten mit dem Personalausweis abgeglichen werden.

Nach Ablauf von 10 Tagen kann gemäß Anlage 4 BMV-Ä sowie § 25 Abs. 5 (EKV) eine Privatvergütung (GOÄ) für die Behandlung verlangt werden. Die Behandlungsfälle können dann nicht mit der KV-Abrechnung eingereicht werden!

Legt der Versicherte bis zum Ende des Quartals eine gültige eGK oder einen Krankenschein von der zuständigen Krankenkasse vor, ist die Privatvergütung der Behandlung zurückzuerstatten.

Mit der nun vorliegenden eGK ist ein Abrechnungsschein/Behandlungsfall zu erstellen und mit der Abrechnung, ggf. im Folgequartal als Vorquartalsfall einzureichen.