FAQ zum Terminservice- und Versorgungsgesetz

Was andere wissen wollten, ist vielleicht auch für Sie interessant. In dieser Rubrik beantworten wir Fragen, die den Beratern der KV Bremen gestellt wurden.

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Offene Sprechstunde

(unterschiedliche Ansprechpartner in der KV Bremen, siehe Hinweis bei der Antwort)

Welche Fachgruppen müssen offene Sprechstunde anbieten? Das ist noch nicht festgelegt. Ab 1. September 2019 müssen Fachärzte der grund- und wohnortnahen Versorgung mindestens fünf offene Sprechstunden pro Woche anbieten. Welche Fachgruppen zum Angebot der offenen Sprechstunden  verpflichtet sind, legen KBV und GKV-Spitzenverband im Bundesmantelvertrag (BMV-Ä) fest. Beispielhaft nennt der Gesetzgeber konservativ tätige Augenärzte, Gynäkologen und HNO-Ärzte. Für bis zu fünf offene Sprechstunden pro Kalenderwoche erfolgt die Vergütung extrabudgetär. Wie das konkret umgesetzt wird, ist noch offen. Fest steht, dass diese Fälle/Leistungen in der Praxissoftware gekennzeichnet werden müssen. Wir informieren sobald wie möglich über die Details. Hinweis: Fachgruppen ohne Verpflichtung zu offenen Sprechstunden haben keinen Anspruch auf diese extrabudgetäre Vergütung.
Ansprechpartner: Frau Marzog

Muss ich die neuen fünf offenen Sprechstunden als Blocksprechstunden anbieten oder kann ich sie tagesbegleitend abhalten?

Dazu gibt es noch keine Vorgaben. Bis die entsprechenden Ausführungsbestimmungen vorliegen, heißt es abwarten.
Ansprechpartner: Frau Marzog

Wenn ein Patient erstmals im Quartal in die offene Sprechstunde (oder TSS, HA, Neupatient) kommt und dann im selben Quartal mit Termin (auch mehrfach) wieder erscheint, wird dann immer ein neuer Schein angelegt? Wann und wie oft wird die Grundpauschale dann abgerechnet?

Kommt ein Patient in einem Quartal sowohl zu einem festen Termin wie auch im Rahmen der offenen Sprechstunde wird kein zweiter Schein angelegt, sondern der ganze Fall mit Vermittlungsart 4 ("offene Sprechstunde") gekennzeichnet. Die Grundpauschale ist weiterhin nur 1x im Behandlungsfall berechnungsfähig.
Ansprechpartner: Frau Schweppe/Frau Scheglow

Mein Patient war bereits dreimal im Quartal bei mir in Behandlung, jetzt kommt er erneut zur offenen Sprechstunde. Kann ich diesen Fall mit der Vermittlungsart 4 – offene Sprechstunde kennzeichnen?

Ja. Wenn keine anderen Leistungen an diesem Tag berechnungsfähig sind, ist die GOP 88210 anzusetzen.
Ansprechpartner: Frau Schweppe/Frau Scheglow

Abrechnung von TSVG-Fällen

Ansprechpartner: Frau Schweppe/Frau Scheglow

Müssen bei unterschiedlichen TSVG-Konstellationen (z.B. 1. Kontakt im Rahmen der TSS-Terminvermittlung und 2. Kontakt i. R. d. offenen Sprechstunde) mehrere Scheine angelegt werden? Ja, bei unterschiedlichen TSVG-Konstellationen sind mehrere Scheine anzulegen. Ausnahme: Ein Neupatient kommt in die offene Sprechstunde: In diesem Fall entscheidet die Praxis ob sie den Patienten mit VA 5 (Neupatient) oder VA 4 (Offene Sprechstunde) kennzeichnet.

Je nachdem, wie der Patient in die Praxis kommt, verspricht das TSVG mehr Geld. Was ist dabei in den ersten vier Quartalen zu beachten?

Vier Fallkonstellationen führen zu extrabudgetärer Vergütung:
1. Hausarzt vermittelt Termin beim Facharzt
2. Terminservicestelle vermittelt
3. offene Sprechstunde (bestimmte Fachrichtungen)
4. Neupatient (bestimmte Fachrichtungen)

Die Vergütung dieser neuen Leistungen ist extrabudgetär. Ein echtes Honorarplus lässt sich – vom Gesetzgeber so vorgegeben – für die genannten Fälle allerdings erst im zweiten Jahr nach Inkrafttreten des TSVG generieren, da im ersten Jahr eine Bereinigung vorgenommen werden muss.

Wie kennzeichne ich Patienten, die über die Terminservicestelle, über den Hausarzt, in der offenen Sprechstunde, oder als Neupatient in meine Praxis kommen, sodass die Leistungen extrabudgetär vergütet werden?

Für Patienten, die über die TSS vermittelt wurden, erhalten Sie alle notwendigen Leistungen, die durch die Vermittlung erforderlich sind, extrabudgetär vergütet.

Für Patienten, die über einen Hausarzt vermittelt wurden, erhalten Sie den kompletten Behandlungsfall extrabudgetär vergütet.

Für Patienten, die in der offenen Sprechstunde (nach TSVG) in Ihre Praxis kommen, erhalten Sie den kompletten Behandlungsfall extrabudgetär vergütet. Die Fachgruppen, welche die offene Sprechstunde anbieten müssen und damit auch abrechnen dürfen, müssen noch festgelegt werden.

Für Neupatienten (zwei Jahre nicht beim Arzt) erhalten Sie den kompletten Behandlungsfall extrabudgetär vergütet.

Damit eine extrabudgetäre Vergütung für die Behandlung der oben genannten Fälle erfolgen kann, ist eine entsprechende Kennzeichnung des Abrechnungsscheins erforderlich.

So kennzeichnen Sie den Fall in der Praxissoftware:
TSVG Vermittlungs-/Kontaktart (neues KVDT-Feld; Feldkennung 4103)
1 = TSS-Terminfall
2 = TSS-Akutfall (Terminvermittlung innerhalb von 24 Stunden; relevant ab 1/2020 )
3 = HA-Vermittlungsfall
4 = Offene Sprechstunde
5 = Neupatient

Für Patienten, die über die TSS in Ihre Praxis kommen, fügen Sie neben der Kennzeichnung der Vermittlungs-/Kontaktart zusätzlich den Vermittlungscode in das neue zugehörige Freitextfeld „Ergänzende Informationen zur TSVG Vermittlungs-/Kontaktart“ (KVDT-Feld; Feldkennung 4105) ein.

Langfristig werden mithilfe des Vermittlungscodes die Zuschläge, welche ab 1. September auf die Grund- und Versichertenpauschale gezahlt werden, automatisch von der KV zugesetzt. Vorerst müssen die Ärzte und Psychotherapeuten wahrscheinlich die Zuschläge selbstständig bestimmen und mit einer Pseudo-GOP abrechnen. Näheres ist hierzu leider noch nicht bekannt.

Welche Leistungen sind im Rahmen des TSVG extrabudgetär? Alle Leistungen im Arztgruppenfall. Ausgenommen sind hier Leistungen des Kap. 32 EBM.

In welchen Fällen werden Zuschläge auf die Versicherten- und Grundpauschalen gezahlt?

Das TSVG sieht neben der extrabudgetären Vergütung für Patienten, die über die Terminservicestelle in die Praxis kommen, zusätzlich Zuschläge auf die Grund- und
Versichertenpauschalen vor. Die Höhe des Zuschlages richtet sich dabei nach der Wartezeit eines Patienten auf einen vereinbarten Termin.

Ab 1. September 2019 gilt:

  • 50 Prozent: Termin innerhalb von 8 Tagen,
    innerhalb von 24 Stunden in Akutfällen nach Ersteinschätzungsverfahren
  • 30 Prozent: Termin innerhalb von 9 bis 14 Tagen
  • 20 Prozent: Termin innerhalb von 15 bis 35 Tagen

Der Bewertungsausschuss wird hierfür neue GOP in den EBM aufnehmen, die derzeit noch nicht bekannt sind. Langfristig wird der Vermittlungscode für die Berechnung der Zuschläge entscheidend sein.

Wann rechne ich die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale ab, wenn der Patient in einem Quartal sowohl aufgrund einer Vermittlung über die Terminservicestelle (TSS) als auch wegen einer anderen Diagnose mit einem regulären Termin bei mir in Behandlung ist?

Die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale ist immer auf dem Fall mit dem jeweils ersten Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal abzurechnen, unabhängig davon, ob es sich um einen Vermittlungsfall handelt.

Wenn im selben Quartal sowohl eine Behandlung aufgrund einer Vermittlung über die Terminservicestelle (TSS) oder den Hausarzt, als auch unabhängig davon eine weitere reguläre Behandlung stattfindet, werden zwei Scheine angelegt und der vermittelte Fall entsprechend gekennzeichnet.

Haben Jobsharing-Praxen überhaupt eine Chance, von den über das TSVG extrabudgetären Vergütungsanteilen zu profitieren?

Der zuständige Zulassungsausschuss begrenzt Jobsharing-Praxen in ihrem Leistungsumfang durch eine Honorarobergrenze. Grundsätzlich verpflichten sich alle Jobsharing-Praxen, diese vom Zulassungsausschuss festgeschriebene Leistungsbeschränkung einzuhalten.

Gemäß § 45 Bedarfsplanungs-Richtlinie werden im ersten Leistungsjahr des Jobsharings sogenannte Anpassungsfaktoren berechnet. Dadurch soll die Leistungsbeschränkung der Entwicklung des Fachgruppendurchschnitts folgen. Wir gehen daher davon aus, dass über diesen Mechanismus eine automatische Erhöhung der Obergrenzen durch die über das TSVG extrabudgetären Vergütungsanteile erfolgen wird und ein Antrag auf Neuberechnung über den  Zulassungsausschuss nicht erforderlich ist.

Jobsharing-Praxen, die sich im ersten Jahr der Leistungsbegrenzung befinden und noch keine Anpassungsfaktoren erhalten haben, haben die Möglichkeit, wenn eine Überschreitung der Obergrenzen aufgrund der neuen Vergütungssystematik zu erwarten ist, eine Erhöhung der Obergrenze beim zuständigen Zulassungsausschuss zu beantragen.

Fallen Leistungen, die durch die Vermittlung über die TSS entstehen, in die zeitliche Plausibilitätsprüfung?

Abgerechnete Leistungen, die durch die Vermittlung der TSS entstehen, werden in die Zeitprofile einbezogen und führen nicht zur Erhöhung der Zeitprofile.
Ist der HA-Vermittlungsfall auf einem ambulanten Fall abrechnungsfähig, wenn der Patient seine Überweisung vergessen hat? Nein. Es muss immer eine Überweisung vom Hausarzt (HA) vorhanden sein. Der Schein ist als "Mit- und Weiterbehandlung" anzulegen. Ein Vermittlungscode ist bei dem HA-Vermittlungsfall nicht anzugeben.
Kann ich auch einen HA-Vermittlungsfall anlegen, wenn ein Facharzt einen dringenden Termin für seinen Patienten anfragt? Nein. Ein Hausarzt-Vermittlungsfall ist nur auf Überweisung durch Haus-und Kinderärzte abrechnungsfähig.
Wie wird die 4-Tage-Frist bei einem HA-Vermittlungsfall berechnet? Die 4 Kalendertage werden ab dem Folgetag der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit gezählt. Es ist nicht das Datum der Kontaktaufnahme zur Terminvereinbarung entscheidend.
Beispiel: Stellt der Hausarzt am Freitag fest, dass sich der Patient dringend bei einem Kardiologen vorstellen sollte, muss er spätestens für Dienstag einen Termin vereinbaren, um die 4-Tagesfrist einzuhalten (vier Kalendertage: Samstag, Sonntag, Montag, Dienstag - der Freitag zählt nicht mit!)
Kann ich als Facharzt einen HA-Vermittlungsfall abrechnen, wenn der Patient in dem Quartal bereits in meiner Praxis behandelt wurde? Nein, der Patient kann nicht als Hausarzt-Vermittlungsfall abgerechnet werden, sofern er bereits in der Praxis in dem Quartal behandelt wurde. Ausnahme: Es handelt sich um eine andere Arztgruppe innerhalb der Praxis.
Kann der Hausarzt die Zuschlag-GOP für den HA-Vermittlungsfall auch abrechnen, wenn der Patient innerhalb von 4 Tagen nicht zu dem vereinbarten Termin beim Facharzt erscheint? Ja.
Wie muss der Hausarzt die 10 Euro geltend machen? Durch Ansatz der neuen Zuschlag-GOP 03008 / 04008 und durch die Angabe der BSNR des vermittelten Facharztes (KVDT- Feldkennung 5003).
Was ist ein Neupatient? Als neu gelten Patienten, die weder im aktuellen noch in den acht vorangegangenen Quartalen in der jeweiligen Praxis waren.
Wie rechnen die Praxen einen Neupatienten ab? Der Schein wird mit der Vermittlungsart 5 ("Neupatient") gekennzeichnet.
Wie sind Neupatienten zu kennzeichnen, wenn sie gleichzeitig in die offene Sprechstunde kommen? Als "Neupatienten" oder als "offene Sprechstunde"? Da nur eine Kennzeichnung in der Praxissoftware möglich ist, entscheidet die Praxis wie der Fall abgerechnet wird.
Für wie viele Quartale ist ein Neupatient als solcher zu kennzeichnen? Nur im ersten Quartal.
Wie wird die zwei Jahresfrist bei Neupatienten berechnet? Entscheidend ist hier das Quartal und nicht der Behandlungstag, an dem der Patient zuletzt den Arzt konsultiert hat. Zwei Jahre heißt also: das aktuelle Quartal und die acht vorangegangenen Quartale.
Wird in einer überörtlichen BAG mit mehreren Standorten geprüft, ob Neupatienten ggf. schon in einer der Nebenbetriebsstätten im aktuellen oder den vorangegangenen 8 Quartalen behandelt wurden? Ja, auch eine überörtliche BAG mit mehreren Nebenbetriebsstätten zählt als eine Praxis. Pro Quartal werden Neupatienten max. bei zwei Arztgruppen extrabudgetär vergütet.