Heilmittel-Glossar: Hilfe im Verordnungsdschungel

02.08.2019 |

Das Thema Heilmittel beschäftigt weiterhin viele Praxen. Im Dickicht der vielen Regularien und Anforderungen fällt der Durchblick schwer. Deshalb haben wir in diesem Heilmittel-Glossar wichtige Begriffe zusammengetragen und erklären, was dahintersteckt.

Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) wirkt sich ebenfalls auf dieses Thema aus. Danach stehen insbesondere für das Ende des nächsten Jahres einige Umwälzungen (Blankoverordnungen) an, dazu enthält das Glossar schon einen Ausblick. Mit dieser Ergänzung und weiteren Aktualisierungen ist das Glossar wieder auf dem neuesten Stand. 2017 erstmals veröffentlicht, haben wir von den Praxen viele positive Reaktionen auf diese Arbeitshilfe erhalten. 

 

Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL)

Die HeilM-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses ist bei der Verordnung von Heilmitteln zu beachten. Sie finden die Richtlinie unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien. Bitte nutzen Sie eine zertifizierte Verordnungs-Software. Die komplexen Regelungen der HeilM-RL sind darin hinterlegt.


Heilmittel-Katalog

Der Heilmittel-Katalog ist eine Anlage zur Heilmittel-Richtlinie und ebenfalls auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses zu finden. Die Regelungen des Katalogs sind in Ihrer zertifizierte Software integriert, so dass die KV Bremen den Katalog nicht mehr in gedruckter Form vorhält.

 

Erstverordnung

Ausführliche und illustrierte Erläuterungen zum Ausfüllen der Heilmittel-Vordrucke finden Sie im Internet: www.kbv.de/media/sp/02_Erlaeuterungen.pdf

Die Vordrucke müssen bei Erst- und Folgeverordnung vollständig ausgefüllt werden Bitte denken Sie bei der Logopädie und Manuellen Lymphdrainage auch an die Zeitangabe (z.B. MLD-30).

Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können die Verordnung von Heilmitteln als erneuten Regelfall auslösen, wenn nach einer Heilmittelanwendung ein behandlungsfreies Intervall von zwölf Wochen abgelaufen ist (=Erstverordnung).

Der ICD-10-Code ist grundsätzlich endstellig anzugeben (z.B. G35.20 und nicht nur G35.2-). Ein zweiter ICD-10-Code auf dem Rezept ist nur in besonderen Fällen erforderlich (Besonderer Verordnungsbedarf).

Sofern auf dem Verordnungsvordruck keine Angabe zum spätesten Behandlungsbeginn gemacht wurden, soll die Behandlung innerhalb von 14 Kalendertagen begonnen werden, bei der Podologie und in der Ernährungstherapie (z.B. bei Mukoviszidose) innerhalb von 28 Tagen. Kann die Heilmittelbehandlung in dem genannten Zeitraum nicht aufgenommen werden, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit! Hier ist vorrangig der Patient gefordert, sich an einen Therapeuten mit entsprechenden Terminkapazitäten zu wenden.

Das Feld „Behandlungsbeginn spätest.am“ ist kein Pflichtfeld, sondern nur auszufüllen, wenn die Behandlung nicht innerhalb von 14 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung begonnen werden soll.

Erst- oder Folgeverordnung nach einem Arzt-Wechsel: Dazu gibt es keine explizite Regelung. Die Therapeuten verlangen in diesen Fällen aus abrechnungstechnischen Gründen eine Folgebescheinigung. Sofern es der weiterbehandelnden Arztpraxis technisch möglich ist, kann die erste Verordnung auch als Folgerezept ausgestellt werden. Liegt ohnehin aus Ihrer Sicht ein neuer Regelfall vor oder ist eine Folgeverordnung hinsichtlich der Ermittlung der Vorgeschichte mit einem unangemessenen Aufwand verbunden, wird eine Erstverordnung ausgestellt.

 

Folgeverordnung

Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung und desselben Regelfalls als Folgeverordnung. Dies gilt auch, wenn sich unter der Behandlung die Leitsymptomatik ändert und unterschiedliche Heilmittel zum Einsatz kommen. Der Vertragsarzt muss sich vor der Folgeverordnung erneut vom Zustand des Patienten überzeugen und den Therapieverlauf berücksichtigen.

 

Verordnung im Regelfall

Der Heilmittelverordnung liegt in den jeweiligen Abschnitten des Heilmittel-Katalogs ein definierter Regelfall zugrunde. Dieser Regelfall geht von der Vorstellung aus, dass mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel im Rahmen der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls das angestrebte Therapieziel erreicht werden kann. Ist das Therapieziel nicht erreicht, wird eine Verordnung außerhalb des Regefalls ausgestellt.

 

Verordnung außerhalb des Regelfalls

Die Verordnungen außerhalb des Regelfalls bedürfen einer Begründung mit prognostischer Einschätzung sowie einer Genehmigung der Krankenkasse. Eine Liste der Krankenkassen, die auf Genehmigungen verzichtet, finden Sie auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes
www.gkv-spitzenverband.de (Pfad: Krankenversicherung, Ambulante Leistungen, Heilmittel)

Obwohl eine längere Therapiebedürftigkeit vorliegt, sind reine Verordnungen außerhalb des Regelfalles auch bei einer Genehmigung der Krankenkasse budgetrelevant. Budgetfrei sind diese Verordnungen nur dann, wenn ihnen eine Diagnose zugrunde liegt, die als  Langfristfall anerkannt ist (allgemein oder individuell).

Verordnungen außerhalb des Regelfalls ermöglichen bei Bedarf eine längere Therapie und höhere Verordnungsmengen pro Rezept. Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz, aber so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von zwölf Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist. Qualitative Abweichungen sind nicht möglich: Ist im Regelfall z.B. keine Massage vorgesehen, kann diese auch nicht außerhalb des Regelfalls verordnet werden.

Einmal außerhalb, immer außerhalb: Bei gleicher Erkrankung ist bei diesen Patienten auch nach längeren Therapiepausen wieder eine „Verordnung außerhalb des Regelfalles“ auszustellen. Bei der Podologie-Verordnung ist keine maximale Gesamtverordnungsmenge genannt, so dass sich hier nicht die Frage der Verordnung außerhalb des Regelfalls stellt.

Die Verordnung erfolgt mit einem Kreuz bei der „Verordnung außerhalb des Regelfalles“. Eine zusätzliche Kennzeichnung als Erst- oder Folgeverordnung ist dann nicht mehr vorgesehen. 

 

Langfristiger Heilmittelbedarf

Die Langfristverordnung ist von Anfang an budgetfrei! Das ergibt sich aus der Diagnose-Liste nach Anlage 2 der HeilM-RL („anerkannte Fälle“). Entscheidend ist also eine korrekte und sorgfältige Kodierung auf dem Verordnungsvordruck. Da der Genehmigungs- Vorbehalt der Krankenkassen entfallen ist, bedarf es vor der Behandlung der Fälle aus der Liste grundsätzlich keiner weiteren Schritte. Die Langfrist-Verordnung kann von Beginn an „außerhalb des Regelfalles“ verordnet werden.

Bitte beachten Sie, dass auch bei nicht anerkannten Fällen eine Budgetfreiheit möglich ist:

Bei nicht gelisteten, aber vergleichbar schweren Fällen (bei denen voraussichtlich auch mindestens ein Jahr Heilmittel-Therapie zu erwarten ist) kann der Patient einen individuellen Antrag auf Langfrist-Genehmigung stellen. Hier ist also für die Budgetfreiheit des Vertragsarztes die Genehmigung der Kasse erforderlich („individuelle Fälle“). Für die Antragsstellung legt der Patient u.a. eine Kopie der aktuellen und begründeten Verordnung bei seiner Kasse vor. Der Vertragsarzt sollte ggf. seine dauerhaften Heilmittel-Fälle darauf prüfen und den Patienten im Sinne der Budgetentlastung bei der Antragsstellung unterstützen. Lassen Sie sich eine Kopie der Kassen-Genehmigung vom Patienten geben und dokumentieren sie diese in seiner Akte.

In den Langfrist-Fällen genügt die Angabe eines ICD-10-Codes. Auf der Homepage der KV Bremen finden Sie eine Liste, die sowohl die anerkannten Langfrist-Fälle als auch den besonderen Verordnungsbedarf enthält: www.kvhb.de/heilmittel

Diese Liste führt nur die budgetfreien Fälle auf und ist nicht zu verwechseln mit dem Heilmittel-Katalog, der sämtliche Regelfälle aufführt.

Hinsichtlich der Verordnungsmenge gilt hier analog zu den Verordnungen außerhalb des Regelfalls die Zwölf-Wochen-Grenze. Teilweise muss in den Verordnungsprogrammen bei Langfristfällen ein Kreuz gesetzt werden. Dieses erscheint aber nicht auf dem Rezept und ist dort auch nicht vorgesehen bzw. notwendig (nur praxisinterne Dokumentation).

 

Besonderer Versorgungsbedarf (früher Praxisbesonderheiten)

Die Fälle des besonderen Verordnungsbedarfs sind auch budgetfrei! Im Gegensatz zum langfristigen Heilmittelbedarf werden die Kosten dieser Fälle erst im Prüfungsfalle abgezogen und die Budgetfreiheit ist teilweise zeitlich begrenzt (z.B. „höchstens ein Jahr nach Akutereignis“). Eine Verordnung über die Begrenzung hinaus ist bei Bedarf möglich, dann aber nicht mehr „besonders“ und daher wieder budgetrelevant.

Achten Sie auf die entsprechende Angabe des ICD-10-Code. Genau wie bei den Langfristfällen wird hierüber bei der Buchung der Kosten ggf. die Budgetfreiheit erkannt. Näheres entnehmen Sie bitte der entsprechenden Übersicht auf der Homepage der KV Bremen: www.kvhb.de/heilmittel

Ein zweiter ICD-10-Code ist nur anzugeben, wenn es in dieser Übersicht ausdrücklich vorgesehen ist.

Beim besonderen Verordnungsbedarf muss der Regelfall zunächst durchlaufen werden, eine sofortige Verordnung außerhalb des Regelfalles ist hier nicht möglich. Ist der Patient außerhalb des Regelfalles, muss in diesen Fällen bei bestimmten Krankenkassen (s.oben) auch eine Genehmigung eingeholt werden. 

 

Richtgrößen

Die altersgestaffelten Richtgrößen der jeweiligen Fachgruppe finden Sie auf der Homepage der KV Bremen: www.kvhb.de/heilmittel-richtgrößen

Zur Berechnung des Budgets bzw. Richtgrößenvolumens hier ein fiktives Beispiel (Stand 2019) einer orthopädischen Praxis mit einer Jahresfallzahl von 4.600 Fällen:
500 Patienten von 0 bis 15 Jahren x 24,50 EUR = 12.250 EUR
1.000 Patienten von 16 bis 49 Jahre x 31,57 EUR = 31.570 EUR
1.500 Patienten von 50 bis 64 Jahre x 41,89 EUR = 62.835 EUR
1.600 Patienten ab 65 Jahre x 47,48 EUR = 75.968 EUR

Daraus ergibt sich ein Jahresbudget bzw. Richtgrößenvolumen von 182.623 EUR. Gewertet werden alle kurativ-ambulanten Fälle, unabhängig davon, ob ein Heilmittelrezept ausgestellt wurde.

 

Verordnung eines Hausbesuchs

Die Verordnung der Heilmittelerbringung außerhalb der Praxis ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder wenn sie aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist. Die Behandlung in einer Einrichtung (z.B. Fördereinrichtung) allein ist keine ausreichende Begründung für die Verordnung eines Hausbesuchs. Hausbesuche verursachen budgetrelevante Mehrkosten.

 

Podologie

Nach der HeilM-RL sind podologische Maßnahmen ausschließlich zur Behandlung krankhafter Schädigungen am Fuß infolge Diabetes mellitus (diab. Fußsyndrom) Kassenleistung. Eine derartige Verordnung setzt voraus, dass eine Neuropathie und/oder Angiopathie – im Stadium Wagner 0 – (z.B. abgeheiltes Plantar Ulcus) vorliegt. Die HeilM-RL empfiehlt podologische Behandlungen in einer Frequenz von vier bis sechs Wochen.

Anstelle einer Komplexbehandlung kann auch eine Hornhautabtragung oder Nagelbearbeitung angezeigt und ausreichend sein.

Verschiedene Krankenkassen bzw. Podologen machen die Kostenübernahme bzw. Annahme der Verordnung von der Verwendung
folgender ICD-10-Codes abhängig: E10.74, E10.75, E11.74, E11.75, E12.74, E12.75, E13.74, E13.75, E14.74, E14.75

 

Heilmittelbudget

Es gilt der Grundsatz, dass die Heilmittelverordnungen Ihr Budget belasten. Die Richtgrößenprüfung wurde in Bremen nur für Arznei- und Verbandsstoffe abgeschafft, nicht aber für die Verordnungen der Physikalischen Therapie, der Logopädie, Ergotherapie und Podologie.

Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind ebenso budgetrelevant wie z.B. Verordnungen für Kinder oder von der Krankenkasse genehmigte Verordnungen.

Budgetfrei sind lediglich Langfristfälle oder die Verordnungen des besonderen Verordnungsbedarfs (für Hilfsmittel wie z.B. Kompressionstrümpfe gibt es kein Budget).

 

Statistik

Ihre Heilmittel-Verordnungsstatistik (HIS) finden Sie passwortgeschützt auf dem Portal der KV Bremen. HIS ist eine von den Krankenkassen erstellte und nach Arztnummern ausgewertete Statistik. Daten für den einzelnen Arzt erhält die KV Bremen nur dann, sofern dieser mehr als 30 Verordnungen im Quartalsdurchschnitt ausstellt. Die KV Bremen sortiert diese Daten dann entsprechend der in Bremen üblichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Praxen (Prüfung nach Betriebsstättennummer und Kalenderjahr).

HIS ermöglicht zum Beispiel den Vergleich mit der Fachgruppe, enthält aber keinen Bezug zu den Richtgrößen. Sofern Sie Ihre Budgetausschöpfung über Ihr Praxisverwaltungs-System kontrollieren wollen, benötigen Sie die Richtgröße Ihrer Fachgruppe und die Preise der Heilmittel. Beide Angaben finden Sie auf der Homepage der KV Bremen:
www.kvhb.de/heilmittel-richtgrößen
www.kvhb.de/heilmittel

 

Heilmittelpreise

Die Preislisten der Krankenkassen finden Sie auf der Homepage der KV Bremen: www.kvhb.de/heilmittel Aktuell vergüten die Krankenkassen z.B. Krankengymnastik mit 21,11 EUR oder Manuelle Therapie mit 25,35 EUR (15-25 Min.). Neu: Ab 01.07.2019 gelten gemäß TSVG bundeseinheitliche Preise.

Kurze Tipps zur Wirtschaftlichkeit

  • Im Gegensatz zur Heilmittelverordnung ist die Verordnung von Reha-Sport (Muster 56) budgetfrei
  • Doppelbehandlungen sind grundsätzlich nicht vorgesehen und nur in seltenen Fällen erlaubt
  • Prüfen Sie sorgsam, ob ein Hausbesuch wirklich medizinisch notwendig ist (s. oben)
  • Beachten Sie die deutlichen Preisunterschiede z.B. bei der Physiotherapie (Manuelle Therapie vs. Krankengymnastik)
  • Kommen Patienten für eine individuelle Langfrist-Genehmigung der Krankenkasse (s.oben) in Betracht?

 

Ausblick

Nach dem TSVG ist für den Herbst 2020 folgendes vorgesehen:

  • Einführung der Blankoverordnung

Die Heilmittelerbringer wie z.B. Physiotherapeuten sollen bei ausgewählten Indikationen über Auswahl und Dauer sowie über die Frequenz der Behandlung selbst entscheiden. Die entsprechende Diagnose- u. Indikationsstellung für eine Verordnung erfolgt weiterhin durch den Vertragsarzt. Der Arzt kann aber aus medizinischen Gründen von einer Blankoverordnung absehen (Blankoverordnungen unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung).

  • Ablösung der Regelfallsystematik und Definition von indikationsbezogenen orientierenden Behandlungsmengen.
  • Streichung des Genehmigungsvorbehalts für Verordnungen außerhalb des Regelfalles.