Heilmittel-Glossar: Hilfe im Verordnungsdschungel

18.10.2017 |

Gerade das Thema Heilmittel beschäftigt viele Praxen. Im Dickicht der vielen Regularien und laufenden Änderungen fällt der Durchblick schwer. Deshalb haben wir in diesem Heilmittel-Glossar wichtige Begriffe zusammengetragen und erklären, was dahintersteckt.

Langfristfälle, besonderer Verordnungsbedarf, Updates der Rezept-Software: Neuregelungen und Werkzeuge, die eigentlich zur Erleichterung der Heilmittel-Verordnungen führen sollten, haben teilweise zur Verwirrung und damit Nachfragen bei der KV Bremen geführt. Im Mittelpunkt stehen dabei oft unklare Begrifflichkeiten. Diese kompakte Übersicht soll für Klarheit sorgen. Aktuell gibt es keine neuen Vorgaben bei der Verordnung von Heilmitteln wie z.B. Krankengymnastik. Bei den nachfolgenden Erläuterungen gehen wir sowohl auf die bereits seit Jahren eingeführten Regelungen ein, als auch auf jüngste Änderungen. Das Aufeinandertreffen alter und neuer Begrifflichkeiten hat gerade bei Praxen, die noch nicht lange Heilmittel verordnen, für Verwirrung gesorgt. Dieser Beitrag richtet sich aber auch an Praxen, die von Therapeuten zur Korrektur der Rezepte aufgefordert werden. Unsere Erläuterungen zeigen auf, dass nicht alle Aufforderungen zur Änderung gerechtfertigt sein müssen.

 

Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL)

Die HeilM-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses ist bei der Verordnung von Heilmitteln zu beachten. Sie finden die Richtlinie unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien. Bitte nutzen Sie eine zertifizierte Verordnungs-Software. Die komplexen Regelungen der HeilM-RL sind darin hinterlegt.


Heilmittel-Katalog

Der Heilmittel-Katalog ist eine Anlage zur Heilmittel-Richtlinie und ebenfalls auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses zu finden. Die Regelungen des Katalogs sind in Ihrer zertifizierte Software integriert, so dass die KV Bremen den Katalog nicht mehr in gedruckter Form vorhält.

 

Erstverordnung

Ausführliche und illustrierte Erläuterungen zum Ausfüllen der Heilmittel-Vordrucke finden Sie im Internet: www.kbv.de/media/sp/02_Erlaeuterungen.pdf

Die Vordrucke müssen bei Erst- und Folgeverordnung vollständig ausgefüllt werden („Behandlungsbeginn spätest. am“ ist kein Pflichtfeld). Bitte denken Sie bei der Logopädie und Manuellen Lymphdrainage auch an die Zeitangabe (z.B. MLD-30).

Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können die Verordnung von Heilmitteln als erneuten Regelfall auslösen, wenn nach einer Heilmittelanwendung ein behandlungsfreies Intervall von zwölf Wochen abgelaufen ist (=Erstverordnung).

Der ICD-10-Code ist grundsätzlich endstellig anzugeben (z.B. G35.20 und nicht nur G35.2-). Ein zweiter ICD-10-Code auf dem Rezept ist nur in besonderen Fällen erforderlich (Besonderer Verordnungsbedarf).

Erst- oder Folgeverordnung nach einem Arzt-Wechsel: Dazu gibt es keine explizite Regelung. Die Therapeuten verlangen in diesen Fällen aus abrechnungstechnischen Gründen eine Folgebescheinigung. Sofern es der weiterbehandelnden Arztpraxis technisch möglich ist, kann die erste Verordnung auch als Folgerezept ausgestellt werden. Liegt ohnehin aus Ihrer Sicht ein neuer Regelfall vor oder ist eine Folgeverordnung hinsichtlich der Ermittlung der Vorgeschichte mit einem unangemessenen Aufwand verbunden, wird eine Erstverordnung ausgestellt.

 

Folgeverordnung

Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung und desselben Regelfalls als Folgeverordnung. Dies gilt auch, wenn sich unter der Behandlung die Leitsymptomatik ändert und unterschiedliche Heilmittel zum Einsatz kommen. Der Vertragsarzt muss sich vor der Folgeverordnung erneut vom Zustand des Patienten überzeugen und den Therapieverlauf berücksichtigen.

 

Verordnung im Regelfall

Der Heilmittelverordnung liegt in den jeweiligen Abschnitten des Heilmittel-Katalogs ein definierter Regelfall zugrunde. Dieser Regelfall geht von der Vorstellung aus, dass mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel im Rahmen der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls das angestrebte Therapieziel erreicht werden kann. Ist das Therapieziel nicht erreicht, wird eine Verordnung außerhalb des Regefalls ausgestellt.

 

Verordnung außerhalb des Regelfalls

Die Verordnungen außerhalb des Regelfalls bedürfen einer Begründung mit prognostischer Einschätzung sowie einer Genehmigung der Krankenkasse. Eine Liste der Krankenkassen, die auf Genehmigungen verzichtet, finden Sie auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes
www.gkv-spitzenverband.de (Pfad: Krankenversicherung, Ambulante Leistungen, Heilmittel)

Obwohl eine längere Therapiebedürftigkeit vorliegt, sind reine Verordnungen außerhalb des Regelfalles auch bei einer Genehmigung der Krankenkasse budgetrelevant. Budgetfrei sind diese Verordnungen nur dann, wenn ihnen eine Diagnose zugrunde liegt, die als  Langfristfall anerkannt ist (allgemein oder individuell).

Verordnungen außerhalb des Regelfalls ermöglichen bei Bedarf eine längere Therapie und höhere Verordnungsmengen pro Rezept. Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz, aber so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von zwölf Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist. Qualitative Abweichungen sind nicht möglich: Ist im Regelfall z.B. keine Massage vorgesehen, kann diese auch nicht außerhalb des Regelfalls verordnet werden.

Einmal außerhalb, immer außerhalb: Bei gleicher Erkrankung ist bei diesen Patienten auch nach längeren Therapiepausen wieder eine Folgebescheinigung auszustellen. Bei der Podologie-Verordnung ist keine maximale Gesamtverordnungsmenge genannt, so dass sich hier nicht die Frage der Verordnung außerhalb des Regelfalls stellt.

Bitte vergessen Sie auf den Verordnungen nicht das entsprechende Kreuz für die Verordnung außerhalb des Regelfalls!

 

Langfristiger Heilmittelbedarf

Die Langfristverordnung ist von Anfang an budgetfrei! Das ergibt sich aus der Diagnose-Liste nach Anlage 2 der HeilM-RL („anerkannte Fälle“). Entscheidend ist also eine korrekte und sorgfältige Kodierung auf dem Verordnungsvordruck. Da der Genehmigungs- Vorbehalt der Krankenkassen entfallen ist, bedarf es vor der Behandlung der Fälle aus der Liste grundsätzlich keiner weiteren Schritte. Die Langfrist-Verordnung kann von Beginn an „außerhalb des Regelfalles“ verordnet werden.

Bitte beachten Sie, dass auch bei nicht anerkannten Fällen eine Budgetfreiheit möglich ist:

Bei nicht gelisteten, aber vergleichbar schweren Fällen (bei denen voraussichtlich auch mindestens ein Jahr Heilmittel-Therapie zu erwarten ist) kann der Patient einen individuellen Antrag auf Langfrist-Genehmigung stellen. Hier ist also für die Budgetfreiheit des Vertragsarztes die Genehmigung der Kasse erforderlich („individuelle Fälle“). Für die Antragsstellung legt der Patient u.a. eine Kopie der aktuellen und begründeten Verordnung bei seiner Kasse vor. Der Vertragsarzt sollte ggf. seine dauerhaften Heilmittel-Fälle darauf prüfen und den Patienten im Sinne der Budgetentlastung bei der Antragsstellung unterstützen. Lassen Sie sich eine Kopie der Kassen-Genehmigung vom Patienten geben und dokumentieren sie diese in seiner Akte.

In den Langfrist-Fällen genügt die Angabe eines ICD-10-Codes. Auf der Homepage der KV Bremen finden Sie eine Liste, die sowohl die anerkannten Langfrist-Fälle als auch den besonderen Verordnungsbedarf enthält: www.kvhb.de/heilmittel

Diese Liste führt nur die budgetfreien Fälle auf und ist nicht zu verwechseln mit dem Heilmittel-Katalog, der sämtliche Regelfälle aufführt.

Hinsichtlich der Verordnungsmenge gilt hier analog zu den Verordnungen außerhalb des Regelfalls die Zwölf-Wochen-Grenze. Teilweise muss in den Verordnungsprogrammen bei Langfristfällen ein Kreuz gesetzt werden. Dieses erscheint aber nicht auf dem Rezept und ist dort auch nicht vorgesehen bzw. notwendig (nur praxisinterne Dokumentation).