Heilmittel: Neue Formulare und Software, weniger Stress bei Langfristfällen

08.02.2016 |

Rund um das Heilmittelrezept ergeben sich zum Jahreswechsel einige Änderungen. Es gelten neue Vordrucke. Die Verordnungssoftware muss zertifiziert sein. Und das Genehmigungsverfahren für  anerkannte Langfristfälle entfällt. Das Wichtigste können Sie hier nachlesen.

Neue Vordrucke verwenden

Ab Januar 2017 sind neue Vordrucke zur Verordnung von Heilmitteln zu verwenden. Betroffen sind die Muster 13 (Physiotherapie, Podologie), Muster 14 (Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie) sowie Muster 18 (Ergotherapie), die um ein Feld für einen zweiten ICD-10-Code erweitert wurden.

Das zweite Feld dient der Identifikation von besonderen Verordnungsbedarfen, um Ärzte im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung besser entlasten zu können. So ist es zum Beispiel erforderlich, bei der Verordnung von Physiotherapie bei einem zervikalen Bandscheibenschaden mit Myelopathie neben dem ICD-10 M50.0 auch G99.2 mit anzugeben. Die Kosten dieser Verordnung müssten dann bei einer Richtgrößenprüfung des Arztes vollständig heraus gerechnet werden. Die Angabe von mindestens einem ICD-10-Code ist weiterhin Pflicht, der zweite Code ist nur in den besonderen Verordnungsbedarfsfällen erforderlich.
 
Die alten Verordnungsvordrucke dürfen ab Januar nicht mehr von den Vertragsärzten verwendet werden. 
 

Einheitliche Software zur Verordnungsunterstützung

Ab Januar 2017 darf in den Praxisverwaltungssystemen (PVS) nur noch eine von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zertifizierte Software zur Verordnung von Heilmitteln wie zum Beispiel Krankengymnastik genutzt werden. Die Software muss unter anderem Informationen zur Heilmittelrichtlinie des G-BA (HeilM-RL) enthalten. Dadurch sollen nach den Vorstellungen des Gesetzgebers (§ 73 Abs. 8 SGB V) die Vertragsärzte besser darin unterstützt werden, die komplexen Regelungen bei der Verordnung von Heilmitteln zu berücksichtigen und die Verordnungen korrekt auszustellen. Die Vorteile liegen auf der Hand:
  • Mehr Zeit: Alle Informationen sind elektronisch hinterlegt und schnell verfügbar, langes Suchen im Heilmittelkatalog oder in den Diagnoselisten entfällt.
  • Mehr Sicherheit: Die Software unterstützt das korrekte Ausstellen der Verordnungen und weist auf Fehler hin; dies kann gerade für Ärzte hilfreich sein, die nur selten Verordnungen ausstellen.
  • Weniger Rückfragen: Fehlerfreie Heilmittelverordnungen bedeuten weniger Nach- und Rückfragen von Therapeuten in der Arztpraxis.
Ziel ist, dass die PVS-Anbieter die neue Software mit dem regulären Update zum 1. Januar 2017 einspielen. Hilfsmittelverordnungen sind davon nicht betroffen, handschriftliche Verordnungen sind weiterhin erlaubt.
 

Langfristfälle jetzt genehmigungsfrei

Heilmittelverordnungen für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf unterliegen weiterhin nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die bereits bekannte Diagnoseliste wurde erweitert und vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in die HeilM-RL als Anlage 2 zur Richtlinie überführt. Folgende Diagnosen wurden zum Jahreswechsel neu aufgenommen:
  • Torticollis spasticus (G24.3)
  • Syringomyelie und Syringobulbie (G95.0)
  • Systemischer Lupus erythematodes (M32.1/M32.8)
  • Thalidomid-Embryopathie (Q86.80)
  • Angeborene Fehlbildungssyndrome mit vorwiegender Beteiligung des Gesichtes (Q87.0)
  • Deletion des kurzen Armes des Chromosoms 5 (Q93.4)
  • Fragiles-X Chromosom (Q99.2)
  • Chronische obstruktive Lungenkrankheiten (J44.00/J44.10/J44.80/J44.90)

Erfreulich ist, das bei den in der Anlage 2 der HeilMRL gelisteten Diagnosen (in Verbindung mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe gem. Heilmittelkatalog) das Genehmigungsverfahren jetzt generell entfällt.

 
Weiterhin können Patienten für Diagnosen, die nicht auf der Liste stehen, individuelle Anträge bei ihren Krankenkassen stellen. Für die Genehmigung ist es jedoch entscheidend, dass die Schädigung in Bezug auf die Schwere und Dauerhaftigkeit der funktionellen/strukturellen Einschränkung vergleichbar sein muss mit denen der Diagnoseliste. Dabei gelten folgende Regelungen:
Eine Schwere und Langfristigkeit kann sich auch aus der Summe mehrerer einzelner funktioneller/struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten ergeben, die für sich alleine die Kriterien nicht erfüllen, insgesamt betrachtet jedoch einen Therapiebedarf begründen, der hinsichtlich Dauer und Umfang auch bei Diagnosen laut Diagnoseliste zu erwarten ist. 
Von einer Dauerhaftigkeit oder Langfristigkeit ist auszugehen wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr notwendig ist.
Sofern es bei der Genehmigungsentscheidung zusätzlichen medizinischen Sachverstandes bedarf, hat die Krankenkasse den MDK einzubeziehen. Dabei sind der Therapiebedarf, die Therapiefähigkeit, die Therapieziele und die Therapieprognose des Versicherten zu berücksichtigen Eine Genehmigung darf nicht alleine deswegen versagt werden, weil sich das Heilmittel oder die Behandlungsfrequenz im Genehmigungszeitraum ändern kann. 
Die Genehmigung kann unbefristet ausgesprochen werden. Eine eventuelle Befristung kann mehrere Jahre umfassen, darf aber ein Jahr nicht unterschreiten. Im Genehmigungsbescheid müssen zumindest die therapierelevante Diagnose und die Diagnosegruppe/Gruppen angegeben werden.
 
Eine vergleichbare schwere dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigung kann ausgeschlossen werden bei Erkrankungen und Diagnosegruppen mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf laut Heilmittelkatalog. Als Grundlage für die Genehmigung patientenindividueller Anträge benötigt die Krankenkasse folgende Unterlagen: 
  • Antrag des Versicherten
  • Kopie einer gültigen Heilmittelverordnung (Original verbleibt beim Patienten)

Um Nachfragen zu vermeiden sollte sich aus der medizinischen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen, die Beeinträchtigung der Aktivitäten und der Therapiebedarf eines Versicherten ergeben.

Für Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf (laut Diagnoseliste oder mit individueller Genehmigung) können die dauerhaften notwendigen Heilmittel als Verordnungen außerhalb des Regelfalls verordnet werden, ohne dass zuvor der Regelfall durchlaufen werden muss. 

Aus Praxisbesonderheiten werden besondere Verordnungsbedarfe

Die bekannte Liste der Praxisbesonderheiten wird als Katalog der bundesweiten besonderen Verordnungsbedarfe fortgeführt. Während Langfristfälle von vornherein „budgetfrei“ sind, werden die Kosten der besonderen Verordnungsbedarfe zunächst mitgezählt, aber im Falle der Richtgrößenprüfung herausgerechnet. Der Katalog wurde um zahlreiche Indikationen erweitert, unter anderem wurde der Intensivierung geriatrischer Heilmittelversorgung Rechnung getragen. Spezifische Diagnosen aus folgenden Bereichen wurden ebenfalls ergänzt: 

  • Entwicklungsstörungen bei Kindern
  • Sekundäres Parkinson-Syndrom
  • Chronische Atemwegserkrankungen mit Ursprung in der Perinatalperiode
  • Versorgung von Schulterläsionen
  • Systemkrankheiten des Bindegewebes
  • Kyphosen, Skoliosen, juvenile Osteochondrosen

Es sind dabei weiterhin teilweise zeitliche Befristungen zu beachten, außerdem müssen in einigen Fällen auch zwei ICD-10-Codes angegeben werden (s. oben).

Manuelle Lymphdrainage

Künftig ist unter den Indikationsschlüsseln LY2 und LY3 Manuelle Lymphdrainage als 30-Minuten-Einheit (MLD30) verordnungsfähig. Bis dato konnte nur MLD45 oder MLD60 verordnet werden. Dabei mussten jedoch mindestens zwei Extremitäten betroffen sein. Damit künftig auch bei länger dauerndem Behandlungsbedarf die Verordnung von Lymphdrainage bei Betroffenheit von nur einer Extremität möglich ist, wurde das Heilmittel MLD30 bei den Indikationsschlüsseln LY2 und LY3 ergänzt. 

Die Langfristfälle (Anlage 2 zur HeilM-RL) und besonderen Verordnungsbedarfe („Anhang 1 zur Anlage 2 der Rahmenvorgabe nach § 106 b Abs. 2 SGBV für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen vom 30.11.2005“) finden Sie auf der Homepage der KV Bremen im Bereich Verordnungen. Beide Listen sind gültig ab dem 1. Januar 2017.