Neue Prüfvereinbarung stellt Ärzte besser

20.01.2021 |

KV Bremen und Krankenkassen/Ersatzkassen haben sich im Dezember auf eine neue Prüfvereinbarung geeinigt. Sie tritt rückwirkend zum 1. Oktober 2020 in Kraft und setzt im Wesentlichen die im Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vorgesehenen Änderungen gemäß den von KBV und GKV-Spitzenverband dazu entwickelten Rahmenvorgaben um. Die wichtigsten Änderungen:

Zufälligkeitsprüfung entfällt

  • Bisher wurden für jedes Quartal Praxen durch eine EDV-gestützte Stichprobenziehung ermittelt, die in der Regel  in die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise (Honorarprüfung) einbezogen wurden. Auch andere Prüfthemen waren möglich. Zukünftig entfällt die Stichprobenziehung. Für die Honorarprüfung stellen die Vertragspartner gezielt Prüfanträge.

Kürzere Bearbeitungsfristen

  • Für ärztliche Leistungen: Die Festsetzung einer Maßnahme im Rahmen der Honorarprüfung muss innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides erfolgen. Bisher waren es gem. Rechtsprechung vier Jahre.
  • Für ärztlich verordnete Leistungen: Die Festsetzung einer Maßnahme im Rahmen der Prüfung der Verordnungsweise muss innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen. Bisher galt nur für die Richtgrößenprüfung eine Zweijahresfrist und im Übrigen eine Vierjahresfrist. Jetzt gilt für (fast) alle Prüfungen der Verordnungsweise eine Zweijahresfrist - sowohl für statistische als auch solche zur Feststellung einzelner unzulässiger Verordnungen, zum Beispiel Verstöße gegen die Arzneimittel-Richtlinie oder Off-Label-Verordnungen. Einzige Ausnahme: Die sogenannten „Sonstigen Schäden“. Die verkürzte Bearbeitungsfrist gilt erst für ärztlich verordnete Leistungen ab dem 11. Mai 2019.
  • Frist bei „Sonstigen Schäden“ unverändert: Die Festsetzung von Maßnahmen für sonstige Schäden ist unverändert erst nach Ablauf von vier Jahren ab Zugang des Honorarbescheides für das Quartal, in dem die pflichtwidrige Verordnung ausgestellt wurde, ausgeschlossen. Grund: Bei „Sonstigen Schäden“ handelt es sich nicht um Wirtschaftlichkeitsprüfung im eigentlichen Sinn, sondern eben um sonstige Verstöße gegen vertragsärztliche Pflichten. Der Fehler liegt hier nicht darin, dass das Arzneimittel nicht zur Indikation passt, sondern in der Art und Weise oder dem Zeitpunkt der Verordnung, wie zum Beispiel Verordnung während stationären Aufenthalts, Verordnung nach dem Tod des Patienten oder Verordnung während des Ruhens der Zulassung.

Beschränkung von Nachforderungen auf Kostendifferenz

  • Nachforderungen wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise im Rahmen von Richtgrößenprüfungen, Wirkstoffprüfungen und der Prüfung nach Durchschnittswerten wurden schon bisher auf die Differenz zwischen tatsächlich entstandenen Kosten und den bei wirtschaftlicher Verordnungsweise zu erwartenden Kosten beschränkt.
  • Zukünftig wird auch bei unzulässigen Einzelverordnungen saldiert: Auch hier sind Nachforderungen jetzt auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich verordneten Leistung zu begrenzen. Etwaige Einsparungen begründen allerdings keinen Anspruch des verordnenden Arztes.
  • Die Berücksichtigung einer Kostendifferenz ist nur dann vorzunehmen, wenn die Verordnung nicht bereits nach § 34 SGB V (Ausgeschlossene Arznei- und Heilmittel) oder nach Anlage 1 der Heilmittel-Richtlinie ausgeschlossen ist und die Voraussetzungen nach § 12 Abs. 11 Arzneimittel-Richtlinie nicht vorliegen, das heißt die Verordnung eines nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittels nicht in Betracht kam.
  • Für die Berücksichtigung der Kostendifferenz im Rahmen einer Einzelfallprüfung soll die Krankenkasse im Prüfantrag die wirtschaftliche Leistung bzw. indikationsbezogen die durchschnittlichen wirtschaftlichen Verordnungskosten auf die sie abstellt, benennen und begründen.
  • Die Beschränkung auf die Kostendifferenz gilt erst für ärztlich verordnete Leistungen ab dem 11. Mai 2019.
  • Im Rahmen der Prüfung „Sonstiger Schäden“ findet aus o. g. Gründen keine Anrechnung eingesparter Kosten statt.