Psychosomatische Grundversorgung: Abrechnungsvoraussetzungen beachten

18.07.2018 |

Patienten mit psychosomatischen Krankheitsbildern gehören in vielen haus- und fachärztlichen Praxen zum Alltag. Wer die psychosomatische Grundversorgung abrechnet, sollte die Abrechnungsvoraussetzungen unbedingt kennen – insbesondere diese: Gespräch oder Intervention dauern wenigstens 15 Minuten.

Die Abrechnung der psychosomatischen Grundversorgung nach GOP 35100 (Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände) und GOP 35110 (Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen) ist immer wieder Gegenstand von Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen. Häufig gibt es Beanstandungen und Streichungen, weil geforderte Leistungsinhalte nachweislich nicht erbracht oder dokumentiert wurden.


Abrechnungsvoraussetzungen

Die GOP 35100 sowie 35110 sind nur von Ärzten berechnungsfähig, die über eine entsprechende Genehmigung zur Abrechnung der psychosomatischen Grundversorgung der KV Bremen verfügen. Folgerichtig muss die Leistung stets durch den Arzt persönlich erbracht werden. Gespräche oder Interventionen des Praxispersonals können nicht über die GOP 35100 bzw. 35110 abgerechnet werden.

Neben der korrekten Abrechnung ist auch die Kodierung wichtig. Notwendig ist wenigstens eine Diagnose aus folgenden Indikationen:

  • Affektive Störungen (depressive Episoden, rezidivierende depressive Störungen, Dysthymie)
  • Angststörungen und Zwangsstörungen, Somatoforme Störungen und Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
  • Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
  • Essstörungen
  • Nichtorganische Schlafstörungen
  • Sexuelle Funktionsstörungen
  • Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen
  • Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend

Die Angabe einer Diagnose reicht allerdings nicht aus. Zudem ist für die Abrechnung der GOP 35100 ausdrücklich ein schriftlicher Vermerk über die ätiologischen Zusammenhänge
zwischen psychischer und somatischer Erkrankung erforderlich. Bei einer verbalen Intervention nach GOP 35110 muss der Interventionsinhalt dokumentiert werden.

 

Zeitvorgaben

Die GOP der psychosomatischen Grundversorgung dürfen nur abgerechnet werden, wenn die durch den Arzt persönlich erbrachte differentialdiagnostische Klärung oder Intervention mindestens 15 Minuten dauert. Diese Zeitvorgabe ist ein obligater Leistungsinhalt beider Ziffern. Das bedeutet: Wird diese Mindestdauer nicht erreicht bzw. nur durch die parallele Erbringung anderer Leistungen erzielt, dürfen die GOP 35100/35110 nicht abgerechnet werden. Für den Fall, dass Klärung oder Intervention mehr als 15 Minuten (z. B. 30 Minuten) in Anspruch nehmen, dürfen die GOP dennoch nur einmal angesetzt werden.

Während die GOP 35100 generell nur einmal pro Tag abrechenbar ist, kann die GOP 35110, wenn es fachlich gerechtfertigt ist, bis zu dreimal täglich abgerechnet werden. Die Sitzungen müssen allerdings zeitlich getrennt stattfinden; nicht direkt nacheinander. Die jeweilige Uhrzeit muss notiert werden.

 

Prüfung

Die Prüfungsstelle Ärzte/Krankenkassen kann Leistungen als unwirtschaftlich kürzen, wenn die Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts nicht fundiert begründet ist. Gut abgesichert ist, wer die Diagnosen kodiert hat. Weniger erfolgversprechend sind rein allgemeine Ausführungen wie „Meine Praxis befindet sich in einem sozialen Brennpunkt mit vielen traumatisierten Menschen“ ohne entsprechenden statistischen Niederschlag.

Wenn bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung der Eindruck entsteht, dass nicht nur die medizinische Notwendigkeit der vielen differentialdiagnostischen Klärungen und verbalen Interventionen zweifelhaft ist, sondern schon die zeitliche Machbarkeit, dann kann auch eine Plausibilitätsprüfung eingeleitet werden.

Wen die strengen Zeitvorgaben und die Dokumentationspflichten stören, der sollte sich den Hintergrund dieser Gesprächsleistungen vergegenwärtigen: Immerhin geht es um eine komplexe Abklärung somatischer Symptome auf psychische Beeinflussung und das Finden von Lösungen über die verbale Intervention.