TSVG bringt neue Begriffe und neue Ziffern

18.07.2019 |

Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) bringt viel Neues für die Praxen: neue Versorgungswege, neue Leistungen ‒ und damit auch neue Begriffe und Abrechnungsziffern. Außerdem kommt eine weitere Fallzählung dazu: der Arztgruppenfall. Wir haben hier alle Neuerungen, soweit sie feststehen, zusammengetragen.

 

TSS-Terminfall

  • Bereits seit Inkrafttreten des TSVG am 11. Mai werden über die TSS vermittelte Patienten (TSS-Terminfall) extrabudgetär vergütet.
  • Der Fall ist als TSS-Terminfall in der Praxissoftware zu kennzeichnen mit der Vermittlungs-/ Kontaktart „1 = TSS-Terminfall“ (neues KVDT-Feld; Feldkennung 4103).
  • Der Vermittlungscode (zwölfstellige Zahlen-/Buchstabenkombination auf dem Überweisungsschein bzw. Buchungsinformation im eTerminservice) ist in der Abrechnung anzugeben. Dazu wird das neue Freitextfeld „ergänzende Information zur TSVG Vermittlungs-/Kontaktart (KVDT-Feld; Feldkennung 4105) genutzt. Für Hausärzte, Kinder- und Jugendärzte, Augenärzte und Frauenärzte bedarf es keiner Überweisung.
  • Ab dem 1. September erhalten Ärzte/Psychotherapeuten zusätzlich einen extrabudgetären Zuschlag auf die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale von bis zu 50 Prozent (zusätzlich zur extrabudgetären Vergütung der Behandlung im Arztgruppenfall). Dafür wird für jede Arztgruppe eine eigene Pauschale eingeführt.
  • Die GOP für diese Zusatzpauschalen stehen noch nicht fest. Die KV Bremen wird zeitnah informieren (www.kvhb.de). Die Pauschalen sind einmal im Arztgruppenfall  berechnungsfähig und werden zunächst von den Ärzten/Psychotherapeuten selbst zugesetzt. Nach einer Übergangszeit übernimmt dies die KV Bremen für die Praxen.
  • Die Höhe der Zuschläge ist nach der Länge der Wartezeit auf einen Termin gestaffelt:
    • 50 Prozent: Termin innerhalb von acht Tagen sowie in Akutfällen innerhalb von 24 Stunden nach medizinischem Ersteinschätzungsverfahren
    • 30 Prozent: Termin innerhalb von neun bis 14 Tagen
    • 20 Prozent: Termin innerhalb von 15 bis 35 Tagen
  • Für die Höhe des Zuschlags ist der Tag der Kontaktaufnahme des Versicherten bei der Terminservicestelle relevant – ab diesem Datum wird gezählt. Dazu wird die TSS den Praxen mit der Übermittlung der Terminbuchung künftig auch dieses Datum mitteilen. Der Arzt kann damit den entsprechenden Zuschlag bestimmen und die jeweilige GOP abrechnen.

 

Arztgruppenfall

  • Der Arztgruppenfall umfasst alle Leistungen, die bei einer der möglichen TSVG-Konstellationen von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse durchgeführt wurden.
  • Als Arztgruppe sind alle Fachgruppen definiert, die aus einem eigenen EBM-Kapitel oder aus einem eigenen Unterabschnitt (13.3.1 bis 13.3.8) abrechnen können. Ausgenommen sind Laborärzte (Kapitel 12) und Pathologen (Kapitel 19).
  • Erfolgt die Behandlung in der Arztpraxis durch mehrere Arztgruppen, werden grundsätzlich die Leistungen derjenigen Arztgruppe extrabudgetär vergütet, die den ersten Kontakt zum Versicherten hatte.

Beispiel:
Ein Orthopäde und ein Chirurg sind in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Ein Patient wird über die TSS in diese Praxis überwiesen und hat einen Termin beim Orthopäden. Dies ist ein Arztgruppenfall. Im laufenden Quartal kommt der Patient ein weiteres Mal in die Praxis und wird vom Chirurgen behandelt. Jetzt handelt es sich um zwei Arztgruppenfälle. Alle Leistungen des Orthopäden werden extrabudgetär vergütet. Die vom Chirurgen erbrachten Leistungen werden weiterhin innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bezahlt. Extrabudgetäre Leistungen werden extrabudgetär vergütet.

 

Scheine

Für TSVG-Konstellationen gilt:

  • Sollten mehrere Arztgruppenfälle (z.B. im MVZ oder bei einer fachübergreifenden BAG) bei einem (!) Patienten zustandekommen, sind zwei (!) Scheine in der Abrechnung anzulegen.

Beispiel:
Ein Patient wird über die TSS an einen Orthopäden in einem MVZ vermittelt. Im selben Quartal wird dieser Patient von einem Gynäkologen in diesem MVZ regulär behandelt: Es sind zwei Scheine in der Abrechnung anzulegen; erster Schein Orthopäde (Vermittlungs-/Kontaktart „1 = TSS-Terminfall“); zweiter Schein Gynäkologe ambulanter Fall.

  • Auch bei zwei verschiedenen Vermittlungsarten bei einem Patienten sind zwei Scheine in der Abrechnung anzulegen.

Beispiel:
Ein Patient wurde über die TSS in die Praxis vermittelt und kommt im selben Quartal ein weiteres Mal über die offene Sprechstunde. Es sind zwei Scheine in der Abrechnung anzulegen; erster Schein (Vermittlungs-/Kontaktart „1 = TSSTerminfall“); zweiter Schein (Vermittlungs-/Kontaktart „4 = Offene Sprechstunde“).

 

HA-Vermittlungsfall

Annehmender Facharzt

  • Weiterbehandelnde Fachärzte erhalten die entsprechenden Leistungen im Arztgruppenfall bereits seit dem 11. Mai extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet.
  • Der Fall ist als HA-Vermittlungsfall in der Praxissoftware zu kennzeichnen mit der Vermittlungs-/Kontaktart „3 = HA-Vermittlungsfall“ (neues KVDT-Feld; Feldkennung 4103).

Vermittelnder Hausarzt / Kinder- und Jugendarzt

  • Haus- sowie Kinder- und Jugendärzte erhalten für die „erfolgreiche Vermittlung“ eines „dringenden“ Facharzttermins ab dem 1. September zehn Euro (93 Punkte) extrabudgetär.
  • Dafür wird eine neue GOP eingeführt. Diese steht noch nicht fest. Die KV Bremen wird zeitnah informieren (www.kvhb.de). Neben dieser neuen GOP ist im neuen Feld „(N)BSNR des vermittelten Facharztes (KVDT-Feld; Feld- kennung 5003) die Betriebsstättennummer der Praxis anzugeben, an die der Patient vermittelt wurde.
  • Die GOP ist berechnungsfähig, wenn der erfolgreich vermittelte Facharzttermin innerhalb von vier Kalendertagen liegt, nachdem der Hausarzt eine Behandlungsnotwendigkeit festgestellt hat.
  • Die GOP ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient in demselben Quartal durch denselben Arzt zu unterschiedlichen Arztgruppen vermittelt wird. Sie ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelte Patient bei demselben Facharzt im laufenden Quartal bereits behandelt wurde.
  • Der Hausarzt erhält den Zuschlag unabhängig davon, ob der Patient den Termin auch tatsächlich wahrgenommen hat.
  • Zur Info: Die Betriebsstättennummer der einzelnen Praxen finden Hausärzte in der Kollegensuche im Sicheren Netz – auch erreichbar über die Telematikinfrastruktur: https://portal.kv-safenet.de

 

Offene Sprechstunde

  • Ab dem 1. September müssen Augenärzte, Chirurgen, Frauenärzte, HNO-Ärzte, Hautärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Nervenärzte, Neurologen, Orthopäden, Psychiater und Urologen mindestens fünf Stunden pro Woche als offene Sprechstunde ohne vorherige Terminvereinbarung anbieten (bei vollem Versorgungsauftrag, sonst anteilig).
  • In der offenen Sprechstunde werden alle Leistungen im Arztgruppenfall extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet – für bis zu fünf offene Sprechstunden je Kalenderwoche. Dafür hat der Bewertungsausschuss eine Obergrenze eingeführt: Diese liegt bei 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis des Vorjahresquartals. Weitere Details hierzu werden noch verhandelt.
  • Der Fall ist als Offene Sprechstunde in der Praxissoftware zu kennzeichnen mit der Vermittlungs-/ Kontaktart „4 = Offene Sprechstunde“ (neues KVDTFeld; Feldkennung 4103).
  • Ärzte dieser Fachgruppen müssen die Zeiten ihrer offenen Sprechstunden veröffentlichen sowie ihrer KV mitteilen. Die KVen müssen auf ihren Internetseiten ebenfalls über das Angebot an offenen Sprechstunden der betreffenden Praxen informieren. Die KV Bremen empfiehlt ihren Mitgliedern daher, sich rechtzeitig auf diese gesetzliche  Verpflichtung einzustellen. Informationen darüber, wie die offenen Sprechstunden an die KV gemeldet werden können, folgen zu gegebener Zeit.

 

Neupatienten

  • Sucht ein Patient ab dem 1. September erstmals oder erstmals nach zwei Jahren einen Arzt auf, werden alle Leistungen in dem jeweiligen Arztgruppenfall extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet, begrenzt auf maximal zwei Arztgruppen in einer Praxis.
  • Der Fall ist als Neupatient in der Praxissoftware zu kennzeichnen mit der Vermittlungs-/Kontaktart „5 = Neupatient“ (neues KVDT-Feld; Feldkennung 4103). Ausgenommen von dieser Regelung sind Anästhesisten, Humangenetiker, Labormediziner, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen, Strahlentherapeuten und Radiologen.
  • Die genauen Abrechnungsmodalitäten stehen noch nicht fest. Die KV Bremen wird zeitnah informieren (www.kvhb.de). Bislang wurde folgendes festgelegt:
  • Gibt es in der Praxis mehrere Arztgruppen, gilt der Patient bei maximal zwei verschiedenen Arztgruppen als neuer Patient. Das heißt: In einer Praxis können zwei Arztgruppen, wenn der Patient von diesen nicht innerhalb der letzten zwei Jahre behandelt wurde, eine extrabudgetäre Vergütung im Arztgruppenfall erhalten. Ab der dritten behandelnden Arztgruppe ist keine extrabudgetäre Vergütung mehr möglich. Bei der Zählung ist auch die Behandlung in Selektivverträgen zu berücksichtigen,zum Beispiel nach Beendigung der Teilnahme am Selektivvertrag.
  • Auch für neu gegründete Praxen gibt es eine Ausnahme: Innerhalb der ersten zwei Jahre nach Gründung einer Praxis, gilt die extrabudgetäre Vergütung nicht.
  • Auch hier sind die Modalitäten noch in Klärung.

 

So kennzeichnen Sie den Fall in der Praxissoftware:

TSVG Vermittlungs-/Kontaktart (neues KVDT-Feld; Feldkennung 4103)
1 = TSS-Terminfall
2 = TSS-Akutfall (Terminvermittlung innerhalb von 24 Stunden; relevant ab 1/2020 )
3 = HA-Vermittlungsfall
4 = Offene Sprechstunde
5 = Neupatient

 

Was gilt wann?

ab 11. Mai 2019

  • Alle: TSS-Terminfälle extrabudgetär
  • FÄ/PT: Hausarzt-Vermittlungsfälle extrabudgetär

ab 1. September 2019

  • Alle: extrabudgetärer Zuschlag für TSS-Patienten
  • Alle: Neupatienten extrabudgetär
  • HÄ/KJÄ: 10 Euro (93 Punkte) für Vermitllung extrabudgetär
  • Ausgewählte FÄ: Offene Sprechstunde

spätestens ab 1. Januar 2020

  • Alle: Zuschlag für TSS-Akutfälle extrabudgetär

 

TSS-Akutfall

  • Patienten, die wegen akuter Beschwerden die 116117 wählen, werden spätestens ab dem nächsten Jahr mittels eines standardisierten medizinischen  Ersteinschätzungsverfahrens (SmED) in die richtige Versorgungebene vermittelt.
  • Für besonders kurzfristige „TSS-Akutfälle“ – innerhalb von 24 Stunden – bekommt der behandelnde Arzt alle Leistungen im Arztgruppenfall extrabudgetär vergütet sowie einen Zuschlag in Höhe von 50 Prozent auf die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale.
  • Der Fall ist als TSS-Akutfall in der Praxissoftware zu kennzeichnen mit der Vermittlungs-/Kontaktart „2 = TSS-Akutfall“ (neues KVDTFeld; Feldkennung 4103).
  • Sollte ein Vermittlungscode (zwölfstellige Zahlen-/Buchstabenkombination aus der Buchungsinformation im eTerminservice) vorliegen, ist dieser in der Abrechnung anzugeben. Dazu wird das neue Freitextfeld „ergänzende Information zur TSVG Vermittlungs-/Kontaktart (KVDT-Feld; Feldkennung 4105) genutzt.
  • Die GOP ist einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig, sofern der vermittelte Termin spätestens am Tag nach Kontaktaufnahme des Versicherten bei der TSS und der Einschätzung als TSS-Akutfall stattfindet.
  • Die GOP stehen noch nicht fest. Die KV Bremen wird zeitnah informieren (www.kvhb.de).

 

Bereinigung

  • Die extrabudgetäre Vergütung der Untersuchungen und Behandlungen (nicht der Zuschläge) geht mit einer gleichzeitigen Kürzung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) einher.
  • Jede neue Leistung wird in der Praxis, in der sie erbracht wurde, anschließend bereinigt. Die Bereinigungssumme wird für vier Quartale als Abzug im Honorarbescheid ausgewiesen. Die Krankenkassen kürzen entsprechend die MGV – zu den Quoten wie früher ausbezahlt.

 

KOMMENTAR
von Dr. Jörg Hermann, Vorsitzender der KV Bremen
Frage an Radio Eriwan: Stimmt es, dass das TSVG gutes Geld bringt? Antwort: Im Prinzip ja. Es gibt attraktive Zuschläge für dies und das und extrabudgetäres Geld für viele Fälle. Aber es gibt auch die arztgenaue Bereinigung. Das bedeutet für Bremer und Bremerhavener KVMitglieder, die seit vielen Quartalen Quoten nahe 100 Prozent ausbezahlt bekommen: Wo Sie bisher 9,50 Euro budgetiert verdient haben, erhalten Sie jetzt 10,00 Euro unbudgetiert. Über den kleinen Gewinn dürfen Sie sich freuen (oder nicht), aber auch nur, wenn Sie in Zukunft mindestens genauso viele TSS-Fälle, offene Sprechstunden etc. machen wie in den nächsten vier Quartalen. Sonst werden Sie weniger haben als vorher. Eriwan lässt grüßen.

 

Schaubilder

Terminservicestelle: Ablauf für Haus-, Kinder- und Fachärzte (pdf - 111 kB)

Terminservicestelle: Ablauf für Psychotherapeuten (pdf - 126 kB)