Unfallversicherung: So funktioniert die Abrechnung bei Arbeitsunfällen

Praxistipp aus Landesrundschreiben Juni 2014, Seite 12

Vertragsärzte sind häufig erste Anlaufstelle, wenn Arbeitnehmer einen Unfall am Arbeitsplatz oder auf dem Weg erleiden. Angesichts von mehr als einer Million Unfällen dieser Art im Jahr ist es gut zu wissen, was Vertragsärzte beachten sollten und wie die Abrechnung funktioniert. Wichtige Punkte haben wir für Sie zusammengestellt.

Die medizinische Versorgung nach einem Arbeits- oder Wegeunfall gehört nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies ist Sache der gesetzlichen Unfallversicherung, die sich zum Teil deutlich von der gesetzlichen Krankenversicherung unterscheidet. So ist zwar jeder Vertragsarzt verpflichtet, Unfallverletzte zu behandeln. Aber die Koordination der weiteren Betreuung sowie die spezialisierte Heilbehandlung dürfen nur Durchgangsärzte übernehmen, die von der Unfallversicherung dafür eingesetzt werden.

Vertragsarzt oder Durchgangsarzt – wer macht was?

Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte dürfen Patienten nach einem Arbeits- oder Wegeunfall behandeln. Sie übernehmen in der Regel die erste ärztliche Versorgung (Erstversorgung) und bei leichteren Verletzungen die weitere allgemeine Heilbehandlung, sofern der Durchgangsarzt diese veranlasst. Durchgangsärzte koordinieren die weitere Versorgung. Sie entscheiden, ob eine allgemeine Heilbehandlung beim behandelnden Arzt durchgeführt werden soll oder wegen der Art oder Schwere der Verletzung eine besondere Heilbehandlung erforderlich ist. Letztere führen sie in der Regel durch. In Fällen der allgemeinen Heilbehandlung überwachen Durchgangsärzte den Heilungsverlauf durch Nachschau. Durchgangsärzte werden von den Landesverbänden der DGUV per Verwaltungsakt beteiligt. Eine aktuelle Liste sowie eine Suchfunktion finden Sie im Internet unter www.dguv.de (unter Medien & Datenbank).

Versorgung durch den Vertragsarzt

Die Behandlung kurz nach dem Unfall erfolgt oft durch einen Vertragsarzt, der nicht Durchgangsarzt ist. Sie umfasst alle ärztlichen Maßnahmen, die das „sofort Notwendige“ nicht überschreiten. Der behandelnde Arzt darf auch Medikamente verordnen, die im Zusammenhang mit der unfallbedingten Versorgung stehen, zum Beispiel Schmerzmittel.

Durchgangsarzt – ja oder nein?

Der Arzt hält den Patienten an, unverzüglich einen Durchgangsarzt aufzusuchen. Dies ist immer dann erforderlich, wenn

  • der Patient über den Tag des Unfalls arbeitsunfähig ist und/oder
  • die Behandlungsbedürftigkeit voraussichtlich länger als eine Woche beträgt und/oder
  • der Patient bestimmte Heil- und Hilfsmittel benötigt.

Nicht so bei einer isolierten Augen-, oder HNO-Verletzung: In diesen Fällen überweist der Arzt den Patienten unmittelbar an einen Facharzt. Bei besonderen Verletzungen wie schweren, komplizierten Arm- oder Beinbrüchen erfolgt eine Überweisung an ein Krankenhaus, das am Verletzungs- bzw. Schwerstverletzungsartenverfahren der Unfallversicherung beteiligt ist. Diese Verletzungen sind in dem Vertragsartenverzeichnis aufgelistet (Anlage zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger). Andere Verletzungen, die stationärer Versorgung bedürfen, können in Krankenhäusern mit Durchgangsärzten behandelt werden.

Unfallmeldung: Der Arzt erstellt spätestens am Werktag nach der Erstbehandlung eine „Ärztliche Unfallmeldung“ nach Formtext F 1050, wenn keine Vorstellung bei einem Durchgangsarzt erfolgt. In diesem Fall erhält er eine Gebühr nach Nr. 125 UV-GOÄ. Anderenfalls dokumentiert er auf dem Formblatt „Ärztliche Unfallmeldung“ den Grund, weshalb er den Patienten an den Durchgangsarzt überweist. Dieses Formblatt kann zugleich als Abrechnungsformular verwendet werden.

Überweisung: Für die Überweisung zum Durchgangsarzt erhält der Arzt eine Gebühr nach Nr. 145 UV-GOÄ.

Durchgangsarzt entscheidet weitere Behandlung

Nach der Erstbehandlung entscheidet der Durchgangsarztüber den weiteren Therapieverlauf. Er legt fest, ob eine allgemeine oder eine besondere Heilbehandlung erforderlich ist. Leitet er eine besondere unfallmedizinische Behandlung ein, darf grundsätzlich nur er diese durchführen. Dabei kann er zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung andere Fachärzte hinzuziehen. Für eine allgemeine Heilbehandlung kann er den Patienten an dessen behandelnden Arzt überweisen.

Feste Preise für alle Leistungen

Die Ärzte rechnen ihre Leistungen direkt mit dem Unfallversicherungsträger ab (nicht über die KV). Die Rechnungslegung sollte grundsätzlich nach Abschluss der Behandlung erfolgen. Grundlage für die Abrechnung bildet ein eigenes Gebühren- und Leistungsverzeichnis (UV-GOÄ), das die KBV und die Unfallversicherung als Anlage zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger vereinbart haben. Es weist alle Leistungen mit den jeweiligen Preisen aus, die im Rahmen einer unfallmedizinischen Behandlung abgerechnet werden dürfen. Dabei gibt es jeweils einen Vergütungssatz für die allgemeine und die besondere Heilbehandlung.

Das Gebührenverzeichnis ist an die private Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) angelehnt. So wird jede Leistung einzeln abgerechnet und zu einem festen Preis vergütet – ohne Mengenbegrenzung. Im Unterschied zur GOÄ gibt es allerdings keine Steigerungssätze. Auch die erste ärztliche Versorgung des Patienten gehört zur unfallmedizinischen Behandlung. Handelt es sich nach den Ausführungen des Patienten bei der Verletzung um die Folge eines Arbeitsoder Wegeunfalls, rechnet der Arzt seine Leistungen mit der Unfallversicherung ab. Dabei gelten die Vergütungssätze der allgemeinen Heilbehandlung.

Doch kein Arbeitsunfall – was dann? Der Arzt muss nicht befürchten, dass die Unfallversicherung seine Rechnung ablehnt, sollte der Unfall doch nicht als Arbeitsunfall anerkannt werden. Für solche Fälle gibt es einen internen Ausgleich zwischen den Unfallkassen und den gesetzlichen Kassen. Dieser umfasst auch die Kosten für Medikamente, die eventuell verordnet wurden.

Vordrucke für Abrechnung, Berichte und Verordnungen

Die Unfallversicherung hat eine Reihe von Vordrucken (Formtexte) für die Berichterstattung und Abrechnung entwickelt. Auch für die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln durch die Durchgangsärzte gibt es spezielle Formulare. Auf dem Formtext F1050 erfolgt zum Beispiel die ärztliche Unfallmeldung. Dieses Formblatt kann zugleich als Abrechnungsformular verwendet werden. Die Vordrucke können auf der Internetseite der Unfallversicherung heruntergeladen werden: www.dguv.de (Startseite/Ärzte und Krankenhäuser / Formtexte für Ärzte). Außerdem können sie bei den Landesverbänden der DGUV bestellt werden.

Verordnung von Arzneimitteln auf Muster 16

Die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln erfolgt auf einem Kassenrezept – dem für den vertragsärztlichen Bereich geltenden Verordnungsblatt (Muster 16). Auf dem Rezept sind anzugeben: der Unfallversicherungsträger, der Unfalltag und der Unfallbetrieb. Durch die Kennzeichnung „Arbeitsunfall“ und den Freivermerk wird deutlich, dass der Unfallverletzte keine Kostenanteile trägt. Gleichwohl gilt auch im Bereich der Unfallversicherung die Festbetragsregelung. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel auf Wunsch des Versicherten, das über den Festbetrag hinausgeht, ohne dass es dafür eine medizinische Begründung gibt, muss der Verletzte die Mehrkosten selbst tragen.

 

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