TSVG-Konstellationen und Abrechnung

 

Informationsveranstaltungen im Februar 2023

Terminvermittlung und neue Vergütungsregeln – Potenziale erkennen und nutzen

Zurzeit sind alle Termine ausgebucht!

Informationen und Anmeldung

 

Höhere Zuschläge für Terminvermittlung ab Januar 2023

Die Zuschläge für Praxen zur Terminvermittlung werden zum 1. Januar 2023 erhöht. Außerdem erhalten Haus- sowie Kinder- und Jugendärzte eine höhere Pauschale, wenn sie für ihre Patienten zeitnah einen Termin beim Facharzt oder Psychotherapeuten vermitteln. Und auch Fachärzte und Psychotherapeuten können ab Januar Zuschläge für einen Hausarztvermittlungsfall abrechnen.

Die Änderungen stehen im Zusammenhang mit der Abschaffung der Neupatientenregelung bzw. der Verabschiedung des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes durch den Deutschen Bundestag im Oktober. Nun haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband die weiteren Details verhandelt. Kernpunkt war die Frist, in welcher die Hausärzte bzw. die Kinder- und Jugendärzte den Termin beim Facharzt vermitteln müssen. Im Erweiterten Bewertungsausschuss wurden dazu zwei Beschlüsse gefasst. Die Details und Neuerungen haben wir hier zusammengetragen:

 

Terminvermittlung durch den Hausarzt (Hausarztvermittlungsfall)

Der Hausarzt oder Kinder- und Jugendmediziner, der für einen Patienten einen dringenden Termin bei einem Facharzt oder Psychotherapeuten vereinbart, erhält künftig 15 statt bisher 10 Euro für die Terminvermittlung. Der Facharzt oder Psychotherapeut, der den Termin bereitstellt, erhält alle Untersuchungen und Behandlungen in dem Quartal bei einem Versicherten (Arztgruppenfall) extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet. Er kann zudem ebenfalls einen Zuschlag von 100, 80 oder 40 Prozent zur Grund- oder Konsiliarpauschale bzw. Versichertenpauschale bei fachärztlich tätigen Kinder- und Jugendmedizinern abrechnen. Dies war bisher nicht möglich. Die Höhe des Zuschlags ist davon abhängig, wann der Patient den Termin erhält. Anpassungen gibt es auch bei den Fristen für den Hausarztvermittlungsfall. Ab 1. Januar gilt:

  • Der Patient erhält einen Termin spätestens am 4. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt oder
  • spätestens am 35. Kalendertag, wenn eine Terminvermittlung durch die Terminservicestelle (TSS) der KV Bremen oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten/eine Bezugsperson „aus medizinischen Gründen“ nicht angemessen oder zumutbar ist. In welchen Fällen das zutrifft, entscheidet der Hausarzt und dokumentiert den Grund in der Patientenakte. Liegt der Termin zwischen dem 24. und 35. Tag ist in der Abrechnung vom Hausarzt eine medizinische Begründung anzugeben. 

Ein Hausarztvermittlungsfall liegt nicht vor:

  • bei Anforderung durch den Facharzt
  • auf Wunsch des Patienten
  • wenn keine medizinische Notwendigkeit vorliegt
  • wenn eine Terminvermittlung durch die TSS oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten zumutbar ist (z. B. herkömmliche Überweisung)

 

Für den vermittelnden Hausarzt / Kinder- und Jugendarzt gilt:

  • Der Hausarzt stellt für die Behandlung eine Überweisung aus.
  • Die Terminvermittlung darf an einen Praxismitarbeiter delegiert werden.
  • Die Vermittlungspauschale von 15 Euro wird wie gewohnt mit der Gebührenordnungsposition (GOP) 03008/04008 abgerechnet. Es wird zusätzlich die Betriebsstättennummer der Praxis angegeben, an die der Patient vermittelt wurde (Feldkennung 5003).
  • Es ist eine medizinische Begründung im freien Begründungstext (Feldkennung 5009) anzugeben, wenn der vermittelte Termin am 24. Tag oder später nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegt.
  • Die GOP ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient im selben Quartal an unterschiedliche Arztgruppen vermittelt wird.
  • Der vermittelte Facharzt darf nicht in derselben BAG oder demselben MVZ tätig sein.

Für den annehmenden Facharzt gilt:

Fachärzte und Psychotherapeuten verwenden beim Hausarztvermittlungsfall dieselbe Gebührenordnungsposition (GOP) wie bei der Terminvermittlung durch die TSS (siehe GOP-Übersicht). 

  • Überweisungsschein im Praxisverwaltungssystem (PVS) anlegen
  • Für Ihre Abrechnung nutzen Sie die Überweisung, die der Hausarzt ausgestellt hat. Der Original-Überweisungsschein muss nicht der Abrechnung beigefügt werden.
  • Abrechnung/Überweisungsschein im PVS unter „Vermittlungsart“ als „HA-Vermittlungsfall" kennzeichnen. Es empfiehlt sich, schon bei der Terminvereinbarung zu notieren, dass der Patient als „HA-Vermittlungsfall" in die Praxis kommt und wann die Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit war. 
  • GOP für Zuschlag angeben und die GOP mit  B, C oder D kennzeichnen (je nach in welchem Zeitraum der Termin vermittelt/angenommen wurde). 
    • B: Zuschlag 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag)
    • C: Zuschlag 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag)
    • D: Zuschlag 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag)
  • Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zu der Grund- oder Konsiliarpauschale. 

Terminvermittlung durch die Terminservicestelle (TSS-Vermittlungsfall)

Der Facharzt, Hausarzt oder Psychotherapeut erhält die Behandlung aufgrund einer Terminvermittlung durch die TSS in den Quartal (Arztgruppenfall) Extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet. Zusätzlich kann ein Zuschlag von 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag), 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag) oder 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag) zur Versicherten, Grund- bzw. Konsiliarpauschale abgerechnet werden.

Die Zählung der Kalendertage beginnt am Tag nach der Terminvermittlung durch die TSS. Beispiel: Die TSS vermittelt am 3. Januar 2023 einen Termin für den 10. Januar 2023 – das entspricht dem 7. Tag und somit einem 80-Prozent-Zuschlag. 

Die bisherigen Gebührenordnungspositionen „Zuschlag zur TSS-Terminvermittlung“ bleiben für alle Arztgruppen unverändert und wurden für den Hausarztvermittlungsfall nur in der Bezeichnung erweitert (siehe GOP-Übersicht).

Die Zuschläge sind wie gewohnt mit den Buchstaben B, C oder D zu kennzeichnen, je nachdem, welcher Zuschlag gewährt wird:

  • B: Zuschlag 100 Prozent (Termin spätestens am 4. Tag)
  • C: Zuschlag 80 Prozent (Termin spätestens am 14. Tag)
  • D: Zuschlag 40 Prozent (Termin spätestens am 35. Tag)

Allgemeine Informationen zur Terminvermittlung durch die Terminservicestelle

Patienten benötigen für die Terminbuchung durch die TSS – ob telefonisch oder online – eine Überweisung mit einem Dringlichkeitscode (Vermittlungscode). Ausgenommen davon sind Termine bei Hausärzten, Augenärzten, Gynäkologen und Psychotherapeuten. 

Termine für Früherkennungsuntersuchungen dürfen von der TSS nur für Früherkennungsuntersuchungen im Kindesalter vermittelt werden. Kinder- und Jugendärzte, Hausärzte, Gynäkologen, Orthopäden, HNO-Ärzte sowie Phoniater rechnen in so einem Fall die Zuschlagsziffer 01710 (mit Kennzeichnung B, C oder D) für die TSS-Terminvermittlung ab. 

Die GOP kann nicht abgerechnet werden, wenn der Termin für Laboruntersuchungen oder die J1 vermittelt wurde oder wenn am selben Behandlungstag kurative Leistungen durchgeführt und die Versicherten- oder Grundpauschale abgerechnet wird. 

 

So rechnen Sie ab

  • Abrechnungsschein unter „Vermittlungsart“ als „TSS-Terminfall" kennzeichnen
  • Vermittlungscode angeben in Feldkennung 4114 (steht auf dem Überweisungsschein oder in der Buchungsinfo im eTerminservice)
  • Datum der Kontaktaufnahme in Feldkennung 4115 eintragen (wird durch die TSS als Buchungsinfo im eTerminservice hinterlegt)
  • Arztgruppenspezifische GOP für Zuschlag angeben und mit B, C oder D kennzeichnen
  • Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifischen GOP für den Zuschlag zu der Grund- oder Konsiliarpauschalen. 

Zuschläge für TSS-Fälle und Hausarztvermittlungsfälle

Fachgruppe GOP „Zusatzpauschale TSS-Terminvermittlung und Hausarztvermittlungsfall“
Hausärzte 03010 (nur bei TSS-Terminvermittlung)
Kinder- und Jugendmediziner 04010 (nur bei TSS-Terminvermittlung)
Kinder- und Jugendmediziner (fachärztlich tätig mit Genehmigung für Kapitel 4.4 oder 4.5 EBM) 04010
Anästhesiologie 05228
Augenheilkunde 06228
Chirurgie 07228
Gynäkologie 08228
Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 09228
Dermatologie 10228
Humangenetik 11228
Innere Medizin ohne Schwerpunkt (SP) 13228
SP Angiologie 13298
SP Endokrinologie 13348
SP Gastroenterologie 13398
SP Hämatologie/Onkologie 13498
SP Kardiologie 13548
SP Nephrologie 13598
SP Pneumologie 13648
SP Rheumatologie 13698
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 14218
Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie 15228
Neurologie 16228
Nuklearmedizin 17228
Orthopädie 18228
Sprach- Stimm- und kindliche Hörstörungen 20228
Psychiatrie und Psychotherapie 21236
Nervenheilkunde und Neurologie und Psychiatrie 21237
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 22228
Ärztliche und psychologische Psychotherapie 23228
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie 23229
Radiologie 24228
Strahlentherapie bei gutartiger Erkrankung 25228
Strahlentherapie bei bösartiger Erkrankung 25229
Strahlentherapie nach strahlentherapeutischer Behandlung 25230
Urologie 26228
Physikalische und Rehabilitative Medizin 27228
Schmerztherapie 30705
Kinder- und Jugendärzte; Hausärzte; Gynäkologen; Orthopäden; HNO-Ärzte; Phoniater 01710 (nur bei TSS-Terminvermittlung einer Kinder-Früherkennungsuntersuchung)

 

 

Offene Sprechstunde

Fachärzte bestimmter Fachgruppen bieten weiterhin fünf Stunden pro Woche als offene Sprechstunde ohne vorherige Terminvereinbarung an (bei vollem Versorgungsauftrag, ansonsten anteilig). Dazu zählen Augenärzte, Chirurgen, Gynäkologen, HNO-Ärzte, Hautärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Nervenärzte, Neurologen, Neurochirurgen, Orthopäden, Psychiater und Urologen.
Damit die Leistungen für den Fall in „offener Sprechstunde“ extrabudgetär und damit in voller Höhe vergütet werden, kennzeichnen Sie den Abrechnungsschein unter „Vermittlungsart“ als „Offene Sprechstunde“. Die extrabudgetäre Vergütung dieser Fälle ist auf maximal 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle in Ihrer Praxis beschränkt.

 

Akutfall – Kooperationspraxen 

Als Akutfälle werden solche Fälle definiert, die innerhalb der nächsten 24 Stunden (schnellstmöglich, heute) behandelt werden sollten. Die Terminservicestelle der KV Bremen vermittelt Patienten in Akutfällen je nach Uhrzeit an eine geöffnete Kooperationspraxis oder an einen regionalen Ärztlichen Bereitschaftsdienst. 

Für die Akut-Versorgung während der Praxis-Öffnungszeiten stehen mehr als 50 Koop-Praxen aus beinahe jeder Fachrichtung im gesamten KV-Gebiet zur Verfügung. Teilnehmende Praxen haben sich bereit erklärt, Akutfälle zeitnah zu behandeln. Sie nehmen Patienten zu ihren Sprechstundenzeiten auf, die sich an die 116117 gewandt haben und die Ersteinschätzung sie zu einem ambulanten Fall macht, der binnen 24 Stunden „gesehen“ werden sollte. Die Versorgung dieser Patienten wird mit einer regionalen Pseudo-GOP finanziell bezuschusst. Interessierte haus- und fachärztliche Praxen können sich an Jennifer Ziehn (0421.3404-371, j.ziehn@kvhb.de) wenden. 

 

 

 

Was bedeutet eigentlich ...?

Arztgruppenfall

Die Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztgruppe einer Arztpraxis innerhalb desselben Quartals zulasten derselben Krankenkasse.

Lilia Hartwig

Stv. Teamleitung Leistungsabrechnung


Isabella Schweppe

Teamleitung Abrechnungsservice


Katharina Kuczkowicz

Stv. Teamleitung Abrechnungsorganisation