Hybrid-DRG: So rechnen Sie ab

Bis spätestens zum 1. Januar 2025 soll ein Regelverfahren etabliert sein, das die Abrechnung der Hybrid-DRG mit einem neuen elektronischen Verfahren regelt. Dieses wird die grouperrelevanten Daten (z.B. Ausweisung der Haupt- und Nebendiagnosen) enthalten. Bis dahin gibt es eine Übergangsregelung.

Hinweis: Sollte eine Hybrid-DRG-Leistung vorliegen, ist diese über die Pseudo-GOP (siehe unten) abzurechnen.

Hinweis: Der Operateur - sofern er die postoperativen Leistungen nicht selbst erbringt - sollte den Kollegen, der die postoperativen Leistungen erbringt, darüber informieren, dass es sich bei der Operation um eine nach der Hybrid-DRG-Verordnung erbrachte Leistung handelte. 

 

Abrechnung über die  Quartalsabrechnung

Sofern der Arzt entscheidet, nicht selbst direkt mit der Krankenkasse, gegebenenfalls über Dritte, abzurechnen, haben sich KBV und GKV-Spitzenverband verständigt, übergangsweise den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzbar zu machen: die Quartalsabrechnung über die KV. Vertragsärzte beauftragen dafür ihre KV, für sie die Abrechnung zu übernehmen. Hierzu hat die KV Bremen am 19. März 2024 ein Schreiben an alle Mitglieder verschickt, die über eine Genehmigung zum ambulanten Operieren verfügen.  

Eine Abrechnung über die KV ist selbstverständlich auch ab 2025 weiterhin möglich. So sieht es die gesetzliche Regelung vor.

 

Grouper-Software zur Unterstützung

Für Ärzte, die Hybrid-DRG abrechnen wollen, bietet die KV Bremen eine komfortable Unterstützung an. Im Mitgliederportal ist ab sofort ein Tool abrufbar – der sogenannte Grouper –, das ermittelt, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugewiesen werden kann. Weitere Informationen

Sollte der Grouper keinen Eingriff ermitteln, obwohl alle Daten korrekt gepflegt sind, bietet es sich an, nicht das Datum des Eingriffs anzugeben sondern das aktuelle Datum. Bei Eingriffen, die mehr als 30 Tage zurückliegen, kann es aufgrund der Ausgestaltung des Systems zu Problemen kommen. Da es sich aktuell nicht um die tatsächliche Abrechnung über dieses System handelt, ist eine Datumsanpassung unproblematisch.

 

Pseudo-GOP für die Abrechnung

Die Abrechnung erfolgt in der Übergangszeit über Pseudo-GOP (siehe unten). Es gibt für jede Hybrid-DRG eine GOP, die Ärzte mit der Quartalsabrechnung angeben. Die GOP stehen mit dem Update für das 2. Quartal 2024 in den Praxisverwaltungssystemen bereit.

Aktuell ist die Aufnahme der Pseudo-GOP auf dem Abrechnungsschein, die Angabe der Hauptdiagnose auf dem Abrechnungsschein notwendig. Bitte beachten Sie, dass das Vorliegen der Versichertennummer eine zwingende Voraussetzung ist. Wir empfehlen bei diesen Eingriffen daher dringend das Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte. Bitte beachten Sie des Weiteren, dass eine Abrechnung zu Lasten eines weiteren/ sonstigen Kostenträger aktuell noch nicht geklärt ist.

Bitte nutzen Sie für die Übermittlung der Hauptdiagnose das KVDT-Feld 5009 (Freitextfeld). Die Hauptdiagnose sollte in folgendem Format angegeben werden: #H_ICD10entdstellig# (Hashtag-Zeichen setzen!)

 

Übersicht der Pseudo-GOP

Pseudo-GOP

GOP Bezeichnung der Hybrid-DRG Bewertung in Euro
83001 G09N - Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 2.021,82
83002 G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC 1.965,05
83003 G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC 1.653,41
83004 I20N - Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre 1.072,95
83005 I20M - Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre 909,25
83006 J09N - Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre 1.038,17
83007 L17N - Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre 1.189,09
83008 L20N - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter < 16 Jahre o. Alter > 89 Jahre 1.791,58
83009 L20M - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter > 15 Jahre o. Alter < 90 Jahre 1.412,05
83010 N05N - Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere o. schwere CC o. anderer Eingriff an der Harnblase o. Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre 1.554,58
83011 N07N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose o. bestimmte Eingriffe am Uterus o. kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff 1.587,73
83012 N25N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose o. andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre 1.458,20

Fallbeispiele

Beispiel 1

Ein 53-jähriger gesunder Mann ohne Nebendiagnosen hat Beschwerden bei einer linksseitigen Inguinalhernie. Der Patient bekommt einen einseitigen Hernienverschluss, offen chirurgisch, ohne weitere Maßnahmen.


Diese Basisinformationen geben Sie in den Grouper ein:

Diagnosen (ICD-10-GM 2024): Kode/Bezeichnung
K40.90 L - Hernia inguinalis, einseitig oder ohne Seitenangabe, 
ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet

Prozeduren (OPS-Version 2024): Kode/Bezeichnung
5-530.03 L - Verschluss einer Hernia inguinalis: Offen chirurgisch, ohne plastischen Bruchpfortenverschluss: Ohne weitere Maßnahmen

Ergebnis:

Mit diesen Angaben wird in die Hybrid-DRG G24M gegroupt. Die entsprechende Pseudo-GOP für die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung lautet 83003.

(G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC)

Hinweise:

Als Basisinformationen sind in den Grouper die Diagnose, die den Eingriff begründet hat = Hauptdiagnose in Form der ICD-10-GM und die dazugehörige Prozedur in Form des OPS-Kodes einzutragen. Eine Angabe der Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit ist nicht erforderlich. Bei Operationen an paarigen Organen ist die Angabe der Zusatzkennzeichen für die Seitenangabe am OPS-Kode verpflichtend.
Weitere Informationen, die anzugeben sind, wären das Geschlecht und das Alter der operierten Person.
Als Verweildauer ist stets 1 festzulegen, um nach derzeitiger Festlegung eine Hybrid-DGR zu erreichen.
Je nach Grouper ist darauf zu achten, dass alle Felder belegt sind. Dies kann auch bei nicht benötigten Angaben wie der Beatmungszeit eine „0“ sein.
 

Beispiel 2

Ein zwölfjähriger Junge hat eine beidseitige Inguinalhernie. Das Kind bekommt einen beidseitigen Hernienverschluss.


Diese Basisinformation geben Sie in den Grouper ein:

Diagnosen (ICD-10-GM 2024): Kode/Bezeichnung
K40.20 - Doppelseitige Hernia inguinalis, ohne Einklemmung und ohne Gangrän: Nicht als Rezidivhernie bezeichnet

Prozeduren (OPS-Version 2024): Kode/Bezeichnung
5-530.03 B - Verschluss einer Hernia inguinalis: Offen chirurgisch, ohne plastischen Bruchpfortenverschluss: Ohne weitere Maßnahmen

Ergebnis:

Mit diesen Angaben wird in die Hybrid-DRG G24N gegroupt. Die entsprechende Pseudo-GOP für die Abrechnung über die Kassenärztliche Vereinigung lautet 83002.

(G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC)

Hinweise:

Durch die Angabe des Zusatzkennzeichens „B“ für den beidseitigen Eingriff wird eine höher vergütete Hybrid-DRG angesteuert. 
Die Altersangabe spielt ebenfalls eine Rolle bei der Festlegung von Hybrid-DRGs.
Gruppierungsrelevante Kriterien können auch unter anderem weitere Erkrankungen und/oder gleichzeitig durchgeführte Eingriffe sein. 

Übersicht zu den Nachsorgeleistungen

In der Präambel des Abschnitts 31.4.1 wurde eine neue Nr. 6 eingefügt. Hierin ist geregelt, dass Vertragsärzte für postoperative Behandlungen bei den Eingriffen nach Hybrid-DRG-Verordnung die Leistungen der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 abrechnen können.

Dabei gilt: 

  • Die berechnungsfähige GOP des Abschnitts 31.4.3 richtet sich nach dem OPS-Kode gemäß Anhang 2 zum EBM. 
  • Ist der OPS-Kode der Hybrid-DRG-Leistung nicht im Anhang 2 des EBM enthalten sind, sind folgende GOP unter Angabe der GOP 88110 berechnungsfähig: 
    • GOP 31600 für Ärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs, 
    • GOP 31611 für Operateure 
    • GOP 31610 für Ärzte im fachärztlichen Versorgungsbereich, die auf Überweisung des Operateurs die präoperative Behandlung übernehmen.

Wurde die Leistung nach § 115f SGB V durch ein Krankenhaus erbracht, können Ärzte die GOP des Abschnitts 31.4.2 oder 31.4.3 abweichend von der Leistungslegende und Satz 1 der Nr. 1 der Präambel 31.4.1 ohne Überweisung des Operateurs abrechnen. 

Die Regelungen gelten bis 31. Dezember 2024. 

 

 

Wo Sie was finden

  • OPS-Kodes: Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung
  • Hybrid-DRG-Pauschalen: Anlage 2 der Hybrid-DRG-Verordnung
  • Grouper-Software: Eine Übersicht der Grouper, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifiziert sind, finden Sie auf der Webseite des InEK.

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Anke Hoffmann

Abteilungsleitung Abrechnung


Janine Schaubitzer

Stv. Abteilungsleitung Abrechnung