Hybrid-DRG: So rechnen Sie ab
Die für das Jahr 2024 geltende Übergangsregelung – Abrechnung der Leistungen nach der Hybrid-DRG-Verordnung mittels Pseudo-GOP im Zuge der Quartalsabrechnung – ist zum 31. Dezember 2024 abgelaufen. Somit können nur noch Leistungen aus dem Quartal IV/2024 mittels Quartalsabrechnung eingereicht werden.
Nach § 95 Absatz 1 Satz 1 SGB V zugelassene Ärzte oder Medizinische Versorgungszentren (MVZ), die Leistungen nach § 115 f SGB V (Hybrid-DRG) erbringen oder zukünftig erbringen wollen, können die Leistungen ab dem 1. Januar 2025 unmittelbar gegenüber den Krankenkassen geltend machen und werden entsprechend unmittelbar von den Krankenkassen vergütet.
Für die Abrechnung der Leistungen gegenüber der jeweiligen Krankenkasse kann die Kassenärztliche Vereinigung Bremen, gegen einen Aufwandsersatz, beauftragt werden. Voraussetzung hierfür ist ein gültiger Dienstleistungsvertrag mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen.
Bitte beachten Sie, sollten Sie die Kassenärztlichen Vereinigung Bremen bereits während der Übergangsregelung in 2024 zur Abrechnung der Leistungen nach § 115f SGB V (Hybrid-DRG) beauftragt haben, so ist, aufgrund neuer Abrechnungsformate und Prozesse, ab dem 1. Januar 2025 ein neuer Dienstleistungsvertrag abzuschließen.
Für Fragen zu den Inhalten des Dienstleistungsvertrages inkl. den Punkten Aufwandsersatz, Zahlungsfrist und Auszahlung wenden Sie sich bitte an Frau Anke Hoffmann, Abteilungsleitung Abrechnung/Honorarwesen, a.hoffmann@kvhb.de, Tel. 0421 3404-141 oder an Frau Janine Schaubitzer, st. Leitung Abrechnung/Honorarwesen j.schaubitzer@kvhb.de, Tel. 0421 3404-315.
>> Regelverfahren ab 1. Januar 2025
>> Abrechnung über die Quartalsabrechnung bis 31. Dezember 2024
Regelverfahren ab 1. Januar 2025
Ab 2025 sind ca. 100 weitere Eingriffe aus nun insgesamt sieben Leistungsbereichen über die Hybrid-DRG-Verordnung abrechenbar:
- Endoskopische Eingriffe an der Galle, Leber und Pankreas
- Proktologische Eingriffe an Analfisteln
- Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
- Brusterhaltende Eingriffe der Mammachirurgie
- Osteosynthetische Versorgung von Klavikulafrakturen
- Erweiterung der Leistungen aus dem Bereich der Hernienchirurgie
- Erweiterung der Leistungen Operationen am Sinus pilonidalis
Alle bisherigen Hybrid-DRG werden ab 1. Januar 2025 besser vergütet.
Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung, Leistungskatalog, Fallpauschalen
Abrechnung
1. Sachkosten weiterhin Teil der Fallpauschale
Sachkosten sind weiterhin in den Fallpauschalen enthalten und nicht parallel abrechnungsfähig. Lediglich der Sprechstundenbedarf kann auch in 2025 separat abgerechnet werden.
2. Keine Wahlmöglichkeit zwischen Hybrid-DRG und EBM
Weiterhin gibt es keine Wahlmöglichkeit zwischen EBM-Abrechnung und Hybrid-DRG. Gibt es somit für den Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.
3. Abrechnung sonstiger/weiterer Kostenträger
Eine Abrechnung gegenüber den sonstigen/ weiteren Kostenträgern wird Bestandteil des Dienstleistungsvertrages sollte der Kostenträger der Möglichkeit der Abrechnung seinerseits zustimmen.
4. Berechnung der Fallpauschale
Die Fallpauschale ist weiterhin einmalig berechnungsfähig und beginnt nach Abschluss der Indikationsstellung und Überprüfung der Operationsfähigkeit mit der Einleitung der Maßnahmen zur Operationsplanung und -vorbereitung und endet mit dem Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung in der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird.
5. Abrechnungsweg
- Der Auftraggeber stellt der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen die für nach § 115 f SGB V abzurechnenden Leistungen per Eingabe in das Hybrid-DRG-Abrechnungsportal vollständig und unter Beachtung der Regelungen der Deutschen Kodierrichtlinien in der jeweils zum Zeitpunkt der Leistungserbringung geltenden Version zur Verfügung.
- Ab dem 01.04.2025 stellt der Auftraggeber die abzurechnenden Leistungen als KVDT-Hybrid-DRG-Datei nach den zuvor genannten Grundsätzen zur Verfügung.
- Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen stellt ihrem Auftraggeber den für die Übermittlung der Abrechnungsdaten notwendigen webbasierten Softwarezugang unter Beachtung etwaiger Vorgaben des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 295 Abs. 1b Satz 1 und 2 SGB V zu den Inhalten der Abrechnungsdaten sowie zu technischen und organisatorischen Anforderungen an die Datenübermittlung zur Verfügung und sorgt für einen sicheren Zugang sowie eine datenschutzrechtskonforme Verarbeitung der Daten gemäß der Hybrid-DRG-Abrechnungsverordnung.
- Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen wird nach Eingang der vollständigen Leistungsdaten diese dahingehend prüfen, ob eine Abrechnung als Hybrid-DRG-Leistungen zulässig und inhaltlich korrekt ist und wird nach der Prüfung, falls möglich, eine Abrechnung gegenüber der zuständigen Krankenkasse(n) veranlassen.
6. Postoperative Nachbehandlung
Eine postoperative Nachbehandlung kann durch das die Leistung gemäß Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung durchführende Krankenhaus oder durch den die Leistung gemäß Anlage 1 durchführenden Vertragsarzt oder durch einen anderen Vertragsarzt erfolgen. Die postoperative Nachbehandlung umfasst, je nach medizinischer Erforderlichkeit, den folgenden Leistungsinhalt: Befundkontrolle(n), Befundbesprechung, Verbandwechsel, Drainagewechsel, Drainageentfernung, Einleitung und/oder Kontrolle der medikamentösen Therapie.
Erfolgt die postoperative Nachbehandlung in den 21 Tagen nach Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung durch einen Vertragsarzt sind die GOP entsprechend den Regelungen des EBM berechnungsfähig.
Die KV Bremen als Dienstleister
Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen steht auch in 2025 für Sie als persönlicher Ansprechpartner zur Verfügung und wird weiterhin die eingegangen Abrechnungsdaten dahingehend prüfen, ob eine Abrechnung als Hybrid-DRG zulässig und inhaltlich korrekt ist. Sollten sich hier Unstimmigkeiten ergeben, werden wir Sie über bestehende Abrechnungshindernisse und/oder inhaltliche Fehler informieren und beraten. Erst nach Klärung aller Unstimmigkeiten wird eine Abrechnung gegenüber der zuständigen Krankenkasse veranlasst.
Sollten Sie Interesse haben, ab dem 1. Januar 2025 Leistungen nach § 115f SGB V (Hybrid-DRG) über die Kassenärztliche Vereinigung Bremen abzurechnen, oder Sie haben Fragen zum Dienstleistungsvertrag wenden Sie sich gerne an Frau Anke Hoffmann oder an Frau Janine Schaubitzer.
Abrechnung über die Quartalsabrechnung bis 31. Dezember 2024
Sofern der Arzt entscheidet, nicht selbst direkt mit der Krankenkasse, haben sich KBV und GKV-Spitzenverband verständigt, übergangsweise den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzbar zu machen: die Quartalsabrechnung über die KV. Vertragsärzte beauftragen dafür ihre KV, für sie die Abrechnung zu übernehmen.
Für Ärzte, die Hybrid-DRG abrechnen wollen, bietet die KV Bremen eine komfortable Unterstützung an. Im Mitgliederportal ist ab sofort ein Tool abrufbar – der sogenannte Grouper –, das ermittelt, ob ein Eingriff einer Hybrid-DRG zugewiesen werden kann. Weitere Informationen
Die Abrechnung erfolgt in der Übergangszeit über Pseudo-GOP (siehe unten). Es gibt für jede Hybrid-DRG eine GOP, die Ärzte mit der Quartalsabrechnung angeben. Die GOP stehen mit dem Update für das 2. Quartal 2024 in den Praxisverwaltungssystemen bereit.
Dazu ist die Aufnahme der Pseudo-GOP auf dem Abrechnungsschein, die Angabe der Hauptdiagnose auf dem Abrechnungsschein notwendig. Bitte beachten Sie, dass das Vorliegen der Versichertennummer eine zwingende Voraussetzung ist. Wir empfehlen bei diesen Eingriffen daher dringend das Einlesen der elektronischen Gesundheitskarte. Bitte beachten Sie des Weiteren, dass eine Abrechnung zu Lasten eines weiteren/ sonstigen Kostenträger aktuell noch nicht geklärt ist.
Bitte nutzen Sie für die Übermittlung der Hauptdiagnose das KVDT-Feld 5009 (Freitextfeld). Die Hauptdiagnose sollte in folgendem Format angegeben werden: #H_ICD10entdstellig# (Hashtag-Zeichen setzen!)
Übersicht der Pseudo-GOP
Pseudo-GOP
| GOP | Bezeichnung der Hybrid-DRG | Bewertung in Euro |
| 83001 | G09N - Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm | 2.021,82 |
| 83002 | G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC | 1.965,05 |
| 83003 | G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC | 1.653,41 |
| 83004 | I20N - Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre | 1.072,95 |
| 83005 | I20M - Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre | 909,25 |
| 83006 | J09N - Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre | 1.038,17 |
| 83007 | L17N - Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre | 1.189,09 |
| 83008 | L20N - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter < 16 Jahre o. Alter > 89 Jahre | 1.791,58 |
| 83009 | L20M - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter > 15 Jahre o. Alter < 90 Jahre | 1.412,05 |
| 83010 | N05N - Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere o. schwere CC o. anderer Eingriff an der Harnblase o. Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre | 1.554,58 |
| 83011 | N07N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose o. bestimmte Eingriffe am Uterus o. kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff | 1.587,73 |
| 83012 | N25N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose o. andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre | 1.458,20 |
Übersicht zu den Nachsorgeleistungen
In der Präambel des Abschnitts 31.4.1 wurde eine neue Nr. 6 eingefügt. Hierin ist geregelt, dass Vertragsärzte für postoperative Behandlungen bei den Eingriffen nach Hybrid-DRG-Verordnung die Leistungen der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 abrechnen können.
Dabei gilt:
- Die berechnungsfähige GOP des Abschnitts 31.4.3 richtet sich nach dem OPS-Kode gemäß Anhang 2 zum EBM.
- Ist der OPS-Kode der Hybrid-DRG-Leistung nicht im Anhang 2 des EBM enthalten sind, sind folgende GOP unter Angabe der GOP 88110 berechnungsfähig:
- GOP 31600 für Ärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs,
- GOP 31611 für Operateure
- GOP 31610 für Ärzte im fachärztlichen Versorgungsbereich, die auf Überweisung des Operateurs die postoperative Behandlung übernehmen.
Wurde die Leistung nach § 115f SGB V durch ein Krankenhaus erbracht, können Ärzte die GOP des Abschnitts 31.4.2 oder 31.4.3 abweichend von der Leistungslegende und Satz 1 der Nr. 1 der Präambel 31.4.1 ohne Überweisung des Operateurs abrechnen.
Die Regelungen gelten bis 31. Dezember 2024.
Wo Sie was finden
- OPS-Kodes: Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung
- Hybrid-DRG-Pauschalen: Anlage 2 der Hybrid-DRG-Verordnung
- Grouper-Software: Eine Übersicht der Grouper, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifiziert sind, finden Sie auf der Webseite des InEK.
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