EBM-Glossar

Im Praxisalltag ist die korrekte Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) an zahlreiche Begriffe, Definitionen und Abrechnungsbestimmungen geknüpft. Die folgende Übersicht fasst wichtige Begriffe zusammen und erläutert sie kurz und verständlich, um die Orientierung im Abrechnungsalltag zu erleichtern.

Definition der Abrechnungsbestimmungen

• Behandlungsfall
  Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zulasten derselben Krankenkasse.
• Arztfall
  Behandlung desselben Versicherten durch denselben an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt in einem Kalendervierteljahr zulasten derselben Krankenkasse – unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte.
• Arztgruppenfall
  Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztgruppe einer Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zulasten derselben Krankenkasse. Zu einer Arztgruppe gehören die Ärzte, denen im EBM ein Kapitel bzw. in Kapitel 13 ein Unterabschnitt zugeordnet ist.
• Betriebsstättenfall
  Behandlung desselben Versicherten in einem Kalendervierteljahr durch einen oder mehrere Ärzte derselben Betriebsstätte oder Nebenbetriebsstätte zulasten derselben Krankenkasse – unabhängig vom behandelnden Arzt.
• Krankheitsfall
  Aktuelles Kalendervierteljahr sowie die drei nachfolgenden Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Gebührenordnungsposition (GOP) folgen.
   

Definition der Zeiträume

• Kalenderjahr
  Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis im Kalenderjahr. Das Kalenderjahr beginnt mit dem 1. Januar (00:00 Uhr) und endet mit dem nachfolgenden 31. Dezember (24:00 Uhr).
• Behandlungstag
  Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis am Kalendertag der Behandlung (an einem Datum, unabhängig von der Zahl der Sitzungen). Der Tag ist als Zeitraum von vierundzwanzig Stunden, beginnend ab 00:00 Uhr, definiert.
• Im Zeitraum von drei Tagen beginnend mit dem Operationstag
  Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis am aktuellen Tag (beginnend mit dem Zeitpunkt der Operation) sowie den zwei nachfolgenden Tagen. Der nachfolgende Tag umfasst jeweils den Zeitraum von vierundzwanzig Stunden, beginnend ab 00:00 Uhr.
• Quartal
  Unterteilung eines Kalenderjahres in 4 Kalendervierteljahre.
  1. Quartal: 1. Januar bis 31. März,
  2. Quartal: 1. April bis 30. Juni,
  3. Quartal: 1. Juli bis 30. September,
  4. Quartal: 1. Oktober bis 31. Dezember.
• Je vollendete nn Minuten
  Die GOP ist erst berechnungsfähig, wenn die im obligaten Leistungsinhalt genannte Zeitdauer vollständig erfüllt wurde.

Weitere Begriffe und Erläuterungen

• GOP „nicht neben …“ berechnungsfähig
  Enthält eine GOP einen Berechnungsausschluss ohne weitere zeitliche Angabe (z. B. Behandlungsfall oder Behandlungstag), gilt dieser für dieselbe Sitzung.
• Mindestkontakte
  Bezeichnen die Anzahl an Kontakten, die innerhalb eines vorgegebenen Zeitraums mindestens stattfinden müssen, damit eine bestimmte GOP berechnet werden kann. Maßgeblich sind die Leistungslegende und die Abrechnungsbestimmungen der jeweiligen GOP.
  So fordert der obligate Leistungsinhalt der GOP 10330 (Komplex Wundbehandlung) u.a. mindestens fünf persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall. Um somit einen Arzt-Patienten-Kontakt an Behandlungstagen, an denen keine berechnungsfähigen Leistungen erbracht werden, nachzuweisen, ist auf dem Behandlungsschein die Pseudo GOP 99000 anzugeben.
  Handelt es sich um Kontakte ohne berechnungsfähige Leistungen bei einer TSVG-Konstellation, z.B. offene Sprechstunde, ist die Pseudo GOP 88210 anzusetzen.
• Obligater Leistungsinhalt
  Die vorgeschriebenen Leistungsbestandteile müssen vollständig erbracht werden, damit die GOP abgerechnet werden kann.
  Die in der Überschrift zu einer GOP aufgeführten Leistungsinhalte sind immer Bestandteil der obligaten Leistungsinhalte.
• Fakultativer Leistungsinhalt
  Diese Leistungsbestandteile müssen nicht zwingend erbracht werden. Sie sind jedoch mit der Vergütung der GOP abgegolten.
• Vollständigkeit der Leistungserbringung
  Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist gegeben, wenn die obligaten Leistungsinhalte erbracht worden sind und die in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten – auch die der Patienten- bzw. Prozedurenklassifikation (z. B. OPS, ICD 10 GM) – erfüllt, sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert sind.
• Unvollständige Leistungserbringung
  Eine GOP, deren Leistungsinhalt nicht vollständig erbracht wurde, kann nicht berechnet werden.
• ,,und“
  Sind einzelne Leistungsinhalte einer GOP mit „und“ verbunden, müssen alle diese Leistungsinhalte durchgeführt werden. Sofern der obligate Leistungsinhalt Aufzählungen, bspw. durch Spiegelstriche ohne eindeutige Verknüpfung, enthält, müssen alle diese aufgezählten Inhalte durchgeführt werden.
• ,,oder“
  Sind einzelne Leistungsinhalte einer GOP mit „oder“ verbunden, müssen nur die vor bzw. nach dem „oder“ verbundenen Leistungsinhalte durchgeführt werden. Werden mehrere Leistungsinhalte durchgeführt, ist die GOP entsprechend den jeweils betreffenden durchgeführten Leistungsinhalten berechnungsfähig.
• ,,und/oder“
  Sind einzelne Leistungsinhalte einer GOP mit „und/oder“ verbunden, müssen nur die vor bzw. nach dem „und/oder“ aufgeführten Leistungsinhalte durchgeführt werden. Die Durchführung mehrerer Leistungsinhalte, die mit „und/oder“ verbunden sind, berechtigt nicht zur mehrfachen Abrechnung der GOP.
• Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt
  Setzt die räumliche und zeitgleiche Anwesenheit von Arzt und Patient sowie deren direkte Interaktion voraus.
• Altersgruppen
  Die Verwendung der Begriffe Neugeborenes, Säugling, Kleinkind, Kind, Jugendlicher, Heranwachsender und Erwachsener ist an nachfolgende Zeiträume gebunden:
  • Neugeborenes bis zum vollendeten 28. Lebenstag
  • Säugling ab Beginn des 29. Lebenstages bis zum vollendeten 12. Lebensmonat
  • Kleinkind ab Beginn des 2. bis zum vollendeten 3. Lebensjahr
  • Kind ab Beginn des 4. bis zum vollendeten 12. Lebensjahr
  • Jugendlicher ab Beginn des 13. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr
  • Heranwachsender ab Beginn des 19. Lebensjahres bis zum vollendeten 21. Lebensjahr
  • Erwachsener ab Beginn des 19. Lebensjahres
• Beispiel: Das 13. Lebensjahr beginnt am 12. Geburtstag des Jugendlichen und endet mit Ablauf des Tages vor seinem 13. Geburtstag.
  Maßgeblich für die Zuordnung zu einer Altersklasse bzw. einem Zeitraum ist das Alter des Patienten bei der ersten Inanspruchnahme bzw. am Tag der ersten Leistungsabrechnung im Kalendervierteljahr.