Zum Hintergrund: Der G-BA hat den Anspruch auf biomarkerbasierte Genexpressionstests beim primären Mammakarzinom erweitert und präzisiert. Der Oncotype DX-Test ist nun auch bei hormonrezeptorpositivem, HER2-negativem, nicht metastasiertem Brustkrebs mit bis zu drei befallenen Lymphknoten (N1-Gruppe) erstattungsfähig, sofern die Patientin postmenopausal ist oder eine Ovarialsuppression erfolgt bzw. geplant ist.
Gleichzeitig hat der G-BA die Testung bei prämenopausalen Patientinnen eingeschränkt. Die Durchführung der Tests ist nur zulässig, wenn eine Ovarialsuppression geplant oder bereits eingeleitet wurde. Bei nodalnegativen prämenopausalen Patientinnen können weiterhin alle vier zugelassenen Tests (EndoPredict, MammaPrint, Oncotype DX Breast Recurrence Score, Prosigna) eingesetzt werden. Bei 1 bis 3 befallenen Lymphknoten (N1) darf ausschließlich der Oncotype DX-Test durchgeführt und abgerechnet werden – vorausgesetzt, dass eine Ovarialsuppression erfolgt oder geplant ist. Ohne Ovarialsuppression sind biomarkerbasierte Tests bei prämenopausalen Patientinnen gemäß der neuen Nummer 56 der Anlage II der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung (MVV-RL) nicht mehr vertragsärztlich abrechnungsfähig.
Trotz der geänderten Anspruchsvoraussetzungen für biomarkerbasierte Tests beim primären Mammakarzinom sieht der BA keinen Anpassungsbedarf bei den bestehenden Gebührenordnungspositionen (GOP) der Kapitel 8, 13 und 19 des EBM. Diese können unter Beachtung der neuen Anspruchsvoraussetzungen weiterhin abgerechnet werden:
- GOP 08347: Erörterung der Besonderheiten des biomarkerbasierten Tests bei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom
- GOP 13507: Erörterung der Besonderheiten des biomarkerbasierten Tests bei Patientinnen mit primärem Mammakarzinom
- GOP 19402: Zuschlag für eine wissenschaftliche ärztliche Beurteilung komplexer krankheitsrelevanter tumorgenetischer Analysen im individuellen Kontext
- GOP 19503: Biomarkerbasierter Test unter Anwendung der Vorgehensweise des EndoPredict gemäß Nr. 30 Anlage I der MVV-RL beim Mammakarzinom
- GOP 19504: Biomarkerbasierter Test unter Anwendung der Vorgehensweise des MammaPrint gemäß Nr. 30 Anlage I der MVV-RL beim Mammakarzinom
- GOP 19505: Biomarkerbasierter Test unter Anwendung der Vorgehensweise des Prosigna gemäß Nr. 30 Anlage I der MVV-RL beim Mammakarzinom
- GOP 19506: Biomarkerbasierter Test unter Anwendung der Vorgehensweise des Oncotype DX Breast Recurrence Score gemäß Nr. 30 Anlage I der MVV-RL beim Mammakarzinom
