Einweisung oder Überweisung? Was Sie beachten müssen

In den meisten Fällen gehen die Anfragen auf die Bitte der Krankenhäuser an die Patienten zurück, neben der Ein- auch eine Überweisung mitzubringen, obwohl Praxen Überweisungen an Krankenhäuser nicht ausstellen dürfen. Auch Vertragsärzte kommen mit Fragen rund um die vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlungen auf die KV Bremen zu. Die Fragen zielen häufig auf die gleichen Sachverhalte ab und zudem darauf, was bei Ermächtigungen gilt.

Auf den folgenden Seiten haben wir für Sie die wichtigsten Infos zu Einweisung, Überweisung, Hinweise für Ermächtigte Ärzte und Fallbeispiele zusammengefasst.

Allgemein gilt: Für eine stationäre Behandlung – der Patient verbringt mindestens eine Nacht im Krankenhaus – wird eine Einweisung benötigt. Für die ambulante Behandlung im Krankenhaus – der Patient verbringt weder die Nacht vor noch die Nacht nach der Behandlung im Krankenhaus – eine Überweisung. Sowohl die Einweisung als auch die Überweisung darf nur von einem Hausarzt oder Facharzt ausgestellt werden und zwar erst dann, wenn dieser die entsprechende Indikation zur Behandlung gestellt hat.

Einweisung

• Eine Einweisung wird nur dann ausgestellt, wenn der einweisende Hausarzt oder Facharzt eine stationäre Behandlung als zwingend notwendig erachtet. Durch diese Einweisung sind alle stationären Leistungen inklusive der vor- und nachstationären Behandlung abgedeckt. Die vor- und nachstationäre Versorgung gehört innerhalb von fünf Tagen vor Aufnahme und 14 Tagen nach Entlassung des Patienten grundsätzlich zur Aufgabe des Krankenhauses und ist damit von der Einweisung  ebenfalls umfasst. Es ist daher auch nicht zulässig, dass das Krankenhaus neben der Einweisung zusätzlich
  eine Überweisung z.B. für vom Krankenhaus als notwendig erachtete Voruntersuchungen fordert. Auch dürfen nicht mehrere Einweisungen für dieselbe Behandlung ausgestellt werden.
• Ob die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung vorliegt oder vielleicht eine teilstationäre Behandlung ausreichend wäre, entscheidet jedoch das Krankenhaus. Wird die Entscheidung für eine teilstationäre Behandlung getroffen, so kann keine neue Einweisung bei dem einweisenden Hausarzt oder Facharzt angefordert werden. Eine gezielte Einweisung zur teilstationären Behandlung gibt es auch nicht. Sie ist in der Krankenhauseinweisungs-Richtlinie gleichgesetzt mit der Einweisung zur vollstationären Behandlung.
• Das Krankenhaus entscheidet weiter, welche Maßnahmen angezeigt sind. Werden weitere diagnostische Leistungen, z.B. Röntgen-, CT- oder MRT-Untersuchungen notwendig, fallen diese in die Leistungspflicht des Krankenhauses. Eine Überweisung zu diesem Zweck wird zwar immer wieder von Krankenhäusern gefordert, ist aber nicht zulässig.
• Die vom einweisenden Hausarzt oder Facharzt erhobenen Befunde müssen dem Krankenhaus allerdings übermittelt werden, wenn diese vom Krankenhaus angefordert werden.
• In diesem Zusammenhang erreichen die KV Bremen auch immer wieder Anfragen zur Versorgung mit Arznei-, Heil- und/ oder Hilfsmittel. Die Krankenhausbehandlung umfasst neben der stationären
  Behandlung ein Entlassmanagement (siehe § 39 Abs. 1a) SGB V). Das Krankenhaus muss damit u.a. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel für einen Übergangszeitraum von bis zu sieben Tagen verordnen sowie die Arbeitsunfähigkeit bescheinigen.

Überweisung

Die Grundlage zur Ausstellung von Überweisungen finden sich im Paragraf 24 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä): ,,Der Vertragsarzt hat die Durchführung erforderlicher diagnostischer oder therapeutischer Leistungen durch einen anderen Vertragsarzt, eine nach § 402 Abs. 2SGB V zugelassene Einrichtung, ein medizinisches Versorgungszentrum, einen ermächtigten Arzt oder eine ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung durch Überweisung auf vereinbartem Vordruck zu veranlassen […]. Ein Überweisungsschein ist auch dann zu verwenden, wenn der Vertragsarzt eine ambulante Operation im Krankenhaus oder eine ambulante
spezialfachärztliche Behandlung im Krankenhaus gemäß § 116b SGB V veranlasst.“

Für eine Überweisung ist es in der Regel unerheblich, ob sie im aktuellen oder im Vorquartal ausgestellt wurde. Die Orientierung an den Quartalsgrenzen ist für die Gültigkeit einer Überweisung nicht relevant. Vielmehr muss beim zeitlichen Zusammenhang auf die Umstände des Einzelfalls geachtet werden. Danach dürfte eine Überweisung nicht mehr gültig sein, für die erst nach mehreren Monaten durch den Patienten ein Termin angefragt wird, der wiederum ebenfalls nicht zeitnah erfolgen kann.

Es gibt drei mögliche Arten der Überweisung: Auftragsleistung, Konsiliaruntersuchung sowie Mit- und Weiterbehandlung:

1. Auftragsleistung: Bei einer Auftragsleistung gibt der überweisende Arzt einen genauen Auftrag an den Empfänger der Überweisung weiter. Der Empfänger der Überweisung ist an diesen Auftrag gebunden.
2. Konsiliaruntersuchung: Diese Art der Überweisung nutzt der überweisende Arzt, falls er eine Verdachtsdiagnose hat und von einem anderen Arzt spezialisierte Untersuchungen durchführen lassen möchte, um seinen Verdacht zu bestätigen. Dem Empfänger der Überweisung steht es offen, welche Untersuchungen er zur Sicherung der Verdachtsdiagnose durchführen möchte.
3. Mit- oder Weiterbehandlung: Bei der Überweisung zur Mitbehandlung bezieht der überweisende Arzt einen anderen Arzt in die Diagnostik und Therapie des Patienten ein. Bei der Weiterbehandlung wird die gesamte Behandlung für den Behandlungsbereich des Patienten an einen anderen Arzt abgegeben, der von der Überweisung umfasst ist.

Hinweis für ermächtigte Krankenhausärzte

Ermächtigte Krankenhausärzte sind in der Leistungserbringung im ambulanten Bereich im Umfang auf ihren Ermächtigungsumfang und den hierin festgelegten Überweisungszugang beschränkt. Darf der ermächtigte Krankenhausarzt z.B. zur Konsiliaruntersuchung tätig werden, so darf er bei der Behandlung des Patienten lediglich die GOP abrechnen, welche auf seinem Ermächtigungsumfang unter Konsiliaruntersuchung aufgeführt sind.

Sucht ein Patient mit einer Überweisung zur Mit- und Weiterbehandlung einen ermächtigten Krankenhausarzt auf und darf laut Ermächtigungsumfang keine Behandlung zur Mit- und Weiterbehandlung erfolgen, so ist der Patient an den überweisenden Hausarzt/ Facharzt zurück zu verweisen.

Regelung für Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

Seit Juni 2017 dürfen auch Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bei bestimmten Indikationen Krankenhausbehandlung verordnen. Eine gesonderte Abstimmung mit dem Arzt ist nicht erforderlich bei Diagnosen aus dem Indikationsspektrum zur Anwendung von Psychotherapie gemäß der jeweils aktuellen Psychotherapie-Richtlinie und bei Indikationen der neuropsychologischen Therapie. Bei allen übrigen Indikationen im Kapitel V „Psychische und Verhaltensstörungen“ des ICD-10-GM muss sich der Psychotherapeut mit dem behandelnden Arzt abstimmen.

Überweisungen können Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nur im Rahmen des in den Psychotherapie-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelten Konsiliarverfahrens vornehmen.

Fallbeispiele

1. Der behandelnde Hausarzt/Facharzt des Patienten möchte das Beschwerdebild ambulant im Krankenhaus abgeklärt wissen. Er stellt dem Patienten daher eine Überweisung mit der entsprechenden Verdachtsdiagnose aus.
   >> Hier darf eine ambulante Behandlung im Krankenhaus nur erfolgen, wenn die Überweisung an einen ermächtigten Krankenhausarzt gerichtet ist. Liegt keine Ermächtigung vor, darf das Krankenhaus den Patienten nicht behandeln. Insofern muss das Krankenhaus den Patienten ohne Behandlung abweisen und wieder zum Vertragsarzt zurückschicken.
2. Der Patient will im Krankenhaus eine Spezial-/bzw. Akutsprechstunde aufsuchen, ohne dass es sich um eine Notfallbehandlung handelt.
   >> Eine Versorgung von gesetzlich Versicherten außerhalb einer erteilten Ermächtigung ist ausschließlich als Selbstzahlerleistung möglich. Der Patient muss dabei aber über sein Recht auf eine Versorgung durch einen Hausarzt/Facharzt aufgeklärt werden. Es darf ihm nicht wissentlich von der Inanspruchnahme der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen bei einem Hausarzt/Facharzt
   abgeraten werden. Liegt eine Ermächtigung vor und der behandelnde Hausarzt/ Facharzt hat eine Indikation für eine Behandlung gestellt, kann dieser eine Überweisung ausstellen.
3. Wenn der Patient sich ohne Einweisung als Notfall im Krankenhaus vorstellt, entscheidet der aufnehmende Arzt des Krankenhauses, ob eine stationäre Notaufnahme notwendig ist und legt dabei den weiteren Behandlungsablauf fest.
   >> Wird der Patient vom Krankenhaus selbst ambulant als Notfall behandelt und ist eine ambulante Weiterhandlung angezeigt, so ist der Patient mit einem entsprechenden Arztbrief mit Untersuchungsbefunden, durchgeführter Diagnostik und Therapie sowie einer entsprechenden Empfehlung der Weiterbehandlung an den behandelnden Hausarzt/Facharzt weiterzuleiten. Es kann keine rückwirkende oder nachträgliche Einweisung bei dem behandelnden Hausarzt/Facharzt erfolgen.
   >> Für den behandelnden Hausarzt/ Facharzt gilt, dass, sollte im weiteren Verlauf der Behandlung, aufgrund neuer Gesichtspunkte eine stationäre Behandlung notwendig werden, eine Einweisung in das Krankenhaus ausgestellt werden kann.
4. Der behandelnde Hausarzt/Facharzt des Patienten möchte das Beschwerdebild ambulant im Krankenhaus abgeklärt wissen. Er stellt dem Patienten daher eine Überweisung mit der entsprechenden Verdachtsdiagnose an einen ermächtigten Krankenhausarzt aus. Der ermächtigte Krankenhausarzt hält eine stationäre Aufnahme für erforderlich und bittet den Patienten, dass dieser eine Einweisung von seinem behandelnden Hausarzt/Facharzt anfordert.
   >> Wenn eine stationäre Aufnahme seitens des ermächtigten Krankenhausarztes für notwendig erachtet wird, muss sich der Patient u.a. mit einem entsprechenden Arztbrief wieder bei seinem behandelnden Hausarzt/Facharzt vorstellen. Sollte dieser der Einschätzung der Notwendigkeit der stationären Aufnahme zustimmen, kann eine Einweisung ins Krankenhaus ausgestellt werden.
   >> Wichtig: Eine Einweisung darf nur ausgestellt werden, wenn sich der einweisende Hausarzt/ Facharzt von dem Zustand des Patienten überzeugt und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung festgestellt hat.
5. Nach einer stationären Behandlung soll sich der Patient zur Kontrolluntersuchung nochmals ambulant im Krankenhaus vorstellen. Das Krankenhaus, welches eine eingeschränkte Ermächtigung besitzt, fordert nun von dem Patienten zusätzlich die Vorlage einer Überweisung durch den Hausarzt/Facharzt.
   >> In § 115a SGB V ist die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus geregelt. Demnach kann das Krankenhaus bei der Verordnung einer Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten oder um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. Das bedeutet, dass in den Fällen, in denen eine Krankenhausbehandlung notwendig ist, auch die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus zu erfolgen hat. Eine zusätzliche Überweisung für die vor- oder nachstationäre Behandlung durch den Hausarzt/ Facharzt darf somit nicht verlangt werden.

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