Krankentransporte und was es darüber zu wissen gibt

Immer wieder wirft das Verordnen von Fahrten zur ärztlichen Behandlung in der Praxis Fragen auf. Dabei geht es zum Beispiel um die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung, ob eine Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich ist oder um die Auswahl des Fahrzeugs und die Zuzahlung durch den Patienten. Antworten auf diese Fragen gibt es hier.

Generell gilt: Vertragsärzte dürfen gesetzlich versicherten Patienten, die ambulant oder stationär behandelt werden, eine Krankenbeförderung verordnen, wenn die Fahrt medizinisch notwendig ist (Formular 4 „Verordnung einer Krankenbeförderung“). Aber: Die Kosten für Fahrten zu einer ambulanten Behandlung übernehmen die Krankenkassen grundsätzlich nur in bestimmten Ausnahmefällen. Dazu gehören stationsersetzende Operationen, vor- und nachstationäre Behandlungen im Krankenhaus, Dialysebehandlungen und bestimmte Therapien von Krebserkrankungen (nach Anlage 2 der Krankentransport-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses). Zudem müssen Fahrten zur ambulanten Behandlung – egal ob mit Taxi oder Krankentransportwagen – in der Regel vorab von der Krankenkasse genehmigt werden.

Unterschiedliche Beförderungsmittel

Welches Fahrzeug zum Einsatz kommt, hängt allein von der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall ab (unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes). In der vertragsärztlichen Versorgung sind das vor allem folgende Beförderungen:

  • Krankenfahrten sind Fahrten, die beispielsweise mit einem Taxi stattfinden. Eine medizinisch-fachliche Betreuung des Versicherten findet während der Fahrt nicht statt. Die Krankenkassen können auf Antrag auch die Kosten für Krankenfahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln und dem eigenen Auto übernehmen; hierfür stellt der Arzt aber keine Verordnung aus.
  • Krankentransporte sind Fahrten mit einem Krankentransportfahrzeug. Sie können erforderlich sein, wenn der Patient unterwegs eine medizinisch-fachliche Betreuung oder eine besondere Fahrzeugausstattung benötigt. Ein Grund kann auch sein, dass damit die Übertragung einer schweren, ansteckenden Krankheit des Patienten vermieden werden kann.
  • Vertragsärzte dürfen in Notfällen auch Rettungsfahrten verordnen. Die Fahrten mit Rettungswagen oder Notarztwagen sowie Flüge mit dem Rettungshubschrauber werden über die jeweiligen Rettungsstellen angefordert.

Genehmigung von Fahrten

Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen grundsätzlich Fahrten zur Behandlung, wenn sie medizinisch notwendig sind. Allerdings steht die Kostenübernahme in vielen Fällen unter einem Genehmigungsvorbehalt. Das heißt: Der Patient muss sich eine ärztlich verordnete Krankenfahrt oder den Krankentransport erst von seiner Krankenkasse genehmigen lassen. Nur dann kann er sicher sein, dass die Kosten übernommen werden. Für eine erste Einschätzung hilft diese Regel:

  • Fahrten zu einer stationären Behandlung muss sich der Patient von seiner Krankenkasse nicht genehmigen lassen.
  • Fahrten zu einer ambulanten Behandlung muss sich der Patient in der Regel von seiner Krankenkasse genehmigen lassen.
  • Krankentransporte und Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung werden nur in Ausnahmefällen von der Krankenkasse übernommen und bedürfen bis auf wenige Ausnahmen der vorherigen Genehmigung. Der folgende Überblick zeigt, was wann möglich ist.
  • Fahrten zur ambulanten Behandlung ohne Genehmigung

Für folgende Fahrten zur ambulanten Behandlung übernehmen die Krankenkassen die Fahrtkosten, ohne dass die Verordnung zur Genehmigung vorgelegt werden muss.

  • Fahrten zu einer ambulanten OP nach Paragraf 115b SGB V, wenn es sich um einen stationsersetzenden Eingriff handelt.
  • Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung im Krankenhaus nach Paragraf 115a SGB V, zum Beispiel vor oder nach einer Operation.
  • Fahrten zur ambulanten Behandlung mit Genehmigung

Folgende Fahrten zur ambulanten Behandlung können Vertragsärzte verordnen, doch muss die Verordnung von der Krankenkasse genehmigt werden:

  • Fahrten zu einer ambulanten OP nach Paragraf 115b SGB V, wenn es sich um einen nicht stationsersetzenden Eingriff handelt.
  • Fahrten in besonderen Ausnahmefällen, zum Beispiel Dialyse oder bestimmte Therapie von Krebserkrankungen. Die Ausnahmefälle sind in der Krankentransport-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesaus-schusses geregelt.
  • Fahrten für Patienten, die einen Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen „aG“, „BI“ oder „H“ oder einen Einstufungsbescheid in die Pflegestufe 2 oder 3 vorlegen.
  • Fahrten, die zwingend medizinisch notwendig sind, aber nicht die genannten Kriterien erfüllen. Krankenkassen können diese im Einzelfall genehmigen.

Definition: „stationsersetzende Operation“

Für Fahrten zu einer stationsersetzenden ambulanten Operation nach Paragraf 115b SGB V übernehmen die Krankenkassen die Kosten, ohne dass der Patient vorab eine Genehmigung einholen muss. Doch was heißt „stations-ersetzend“? Unter stationsersetzend wird allgemein ein ambulanter Eingriff verstanden, durch den ein aus medizinischer Sicht gebotener stationärer Aufenthalt vermieden werden kann. Eine eindeutige Definition fehlt jedoch. Laut Bundessozialgericht fallen unter „stationsersetzend“ auch Fälle, bei denen sich Patienten selbst gegen eine Krankenhausbehandlung entscheiden und sich stattdessen ambulant behandeln lassen (Az: B 1 KR 8/13 R).

Fazit: Über die Definition „stationsersetzende Operation“ muss im Einzelfall entschieden werden. Sollte unklar sein, ob es sich um einen stationsersetzenden Eingriff handelt, empfiehlt es sich, eine Genehmigung der Krankenkasse einzuholen. Eine eindeutige Abgrenzung, zum Beispiel über den AOP-Katalog, ist nicht möglich.

Patient muss Genehmigung einholen

Der Patient muss sich um die Genehmigung kümmern, da es sich aus rechtlicher Sicht um einen Antrag des Patienten handelt. Nimmt er eine Fahrt in Anspruch bevor sie genehmigt wurde, kann er sich die Kosten gegebenen-falls von seiner Krankenkasse erstatten lassen. Lehnt die Krankenkasse den Antrag ab, werden ihm die Kosten nicht erstattet. Dem verordnenden Vertragsarzt entsteht in diesem Fall kein Schaden.

Patienten sollten über den Genehmigungsvorbehalt und über die Zuzahlungspflicht bei der Verordnung von Fahrten informiert werden. Die Zuzahlung beträgt – unabhängig von der Art des Fahrzeugs – zehn Prozent der Fahrtkosten, mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro.

Zahnärzte müssen nun selbst verordnen

Zahnärzte müssen ab sofort Krankentransporte im Zusammenhang mit zahnärztlicher Behandlungsbedürftigkeit selber verordnen. Diese Verpflichtung ergibt sich aus einer Klarstellung in der Krankentransport-Richtlinie. Streitigkeiten um die Zuständigkeit bei der Verordnung zwischen z.B. Hausärzten und Zahnärzten gehören damit der Vergangenheit an.