Versorgungspauschale (GOP 03100)
Voraussetzungen
- Alter: ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr und
- kontinuierliche Versorgung mit einem erkrankungsspezifischen verschreibungspflichtigen Arzneimittel und
- Vorliegen einer der genannten gesicherten Diagnosen (diese ist in der Quartalsabrechnung zwingend zu dokumentieren):
- E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma, E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma, E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben), E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose, E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet, E06.3 Autoimmunthyreoiditis,
- E78.0 Reine Hypercholesterinämie, E78.2 Gemischte Hyperlipidämie, E78.4 Sonstige Hyperlipidämien, E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet, E78.6 Lipoproteinmangel, E78.8- Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels, E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet,
- I10.0- Benigne essentielle Hypertonie (ausgenommen: ICD-10-GM I10.01), I10.00 Benigne essentielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise, I10.9- Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet (ausgenommen: ICD-10-GM I10.91), I10.90 Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise,
- M10.0- Idiopathische Gicht.
Wann kann die erstmalige Berechnung erfolgen?
- Wenn der Patient in den letzten vier Quartalen (inklusive aktuellem Quartal) wegen derselben chronischen gesicherten Erkrankung (s.o.) behandelt wurde und eine kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimitte zulasten der GKV erfolgt ist.
- Zusätzlich müssen in mindestens drei Quartalen Arzt-Patienten-Kontakte in der Praxis stattgefunden haben, davon in mindestens zwei Quartalen persönlich (ein persönlicher Kontakt kann durch eine Videosprechstunde ersetzt werden).
Was ist das Besondere an der Versorgungspauschale?
Die Versorgungspauschale entspricht inhaltlich der bisherigen Versichertenpauschale, wird jedoch für sechs Monate vergütet und ersetzt folgende Leistungen:
- Versichertenpauschale (GOP 03000)
- Chronikerpauschalen (GOP 03220 und 03221)
- Zuschlag für den Medikationsplan (GOP 03222)
Die Vergütung erfolgt altersabhängig (Stand 2026):
- Patienten 19 bis 54 Jahre – 45,36 €
- Patienten 55 bis 75 Jahre – 51,34 €
Wann kann die Versorgungspauschale nicht abgerechnet werden?
Die bisherigen Versicherten- und Chronikerpauschalen können weiterhin berechnet werden, wenn die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale nicht erfüllt sind. Dies betrifft insbesondere Patienten,
- bei denen mehr als eine langandauernde, lebensverändernde chronische Erkrankung vorliegt oder
- die mehr als ein verschreibungspflichtiges Medikament dauerhaft benötigen.
Ausnahme
Die GOP 03100 ist auch bei Patienten mit zwei Arzneimitteln zu berechnen, sofern diese jeweils aus einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff bestehen und ein entsprechendes Kombinationspräparat, das ausschließlich aus einer Zusammensetzung dieser beiden Wirkstoffe besteht, verfügbar ist.
Eckpunkte und Berechnung
- Abrechnung
- 1x pro Behandlungsfall, höchstens 2x pro Krankheitsfall (nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen).
- Bei zweimaliger Berechnung im Krankheitsfall ist mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich.
- Die GOP 03100 ist erneut abrechnungsfähig, wenn zwischen letzter und erneuter Abrechnung mehr als ein, jedoch höchstens drei Quartale ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt liegen
- Chronikerzuschläge (GOP 03220 ff.)
- Wurde die GOP 03100 abgerechnet, gilt die kontinuierliche Behandlung für die Chronikerzuschläge (GOP 03220 ff.) als erfüllt, wenn die GOP 03100 zwei Quartale vor dem aktuellen Quartal berechnet wurde.
- Die Chronikerzuschläge 03220 und 03221 können im Quartal und Folgequartal der GOP 03100 nicht von einer anderen Praxis berechnet werden.
- Im Quartal ist die GOP 03100 nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnungsfähig.
- Die Versichertenpauschale nach der GOP 03000 kann weiterhin von anderen Vertragsarztpraxen im selben oder Folgequartal abgerechnet werden (z. B. im Vertretungsfall).
- Leistungen der hausärztlichen geriatrischen Versorgung (Unterabschnitt 3.2.4), palliativmedizinischen Versor¬gung (Unterabschnitt 3.2.5) sowie aus Kapitel 37 (Kooperations- und Koordinationsleistungen Pflegeheim, palliativmedizinische Versorgung, Patienten mit psychiatrischen und psychotherapeutischen Betreuungsbedarf, Außerklinische Intensivpflege, Long-COVID, können neben der Versorgungspauschale im Behandlungsfall und im Folgequartal abgerechnet werden.
Zuschlag für intensiven Betreuungsbedarf (GOP 03110)
Für Patienten mit erhöhtem Betreuungsbedarf kann im Folgequartal ein Zuschlag berechnet werden. Dieser ist je Praxis bis zu einer Anzahl von 8 % der im Vorquartal abgerechneten GOP 03100 berechnungsfähig. Voraussetzung für die Berechnung der GOP 03110 ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde. Voraussetzung für die Abrechnung der GOP 03110 ist, dass die chronische Erkrankung, welche die Grundlage für die Berechnung der GOP 03100 bildet, ebenfalls entsprechend kodiert ist. Darüber hinaus muss die chronische Erkrankung, die die Voraussetzung für die Berechnung der GOP 03100 erfüllt, ebenfalls entsprechend kodiert sein.
Voraussetzung für die Abrechnung der GOP 03110 ist, dass die chronische Erkrankung, die der Berechnung der GOP 03100 zugrunde lag, auch im Folgequartal weiterhin entsprechend kodiert wird. Dabei muss die Erkrankung im Rahmen der Behandlung weiterhin von Bedeutung sein. Dies gilt auch dann, wenn der Patient die Praxis im Folgequartal beispielsweise aufgrund einer akuten Erkrankung aufsucht.
Eckpunkte und Berechnung
- Bewertung nach Altersgruppen (Stand 2026)
- Patienten 19 bis 54 Jahre – 19,37 €
- Patienten 55 bis 75 Jahre – 22,04 €
- Abrechnung
- 1x pro Behandlungsfall, maximal 2x pro Krankheitsfall berechnungsfähig
Für die Dokumentation und Berücksichtigung von Behandlungsfällen im Folgequartal der Berechnung der GOP 03100, für die im Quartal keine abrechnungsfähige GOP anfällt, wird die neue Pseudo-GOP 88230 (durch die Praxis anzusetzen) aufgenommen. Findet im Quartal der Kontakt ausschließlich in der Videosprechstunde statt, kennzeichnen Sie den Behandlungsfall mittels der GOP 88220. Somit werden solche Fälle, auch bei fehlender Vergütung, für die Fallzählung des EBM im Abrechnungsquartal berücksichtigt.
Versorgungspauschale und Hausarztvertrag (HZV nach § 73b SGB V)
Soll in einem Quartal eine HZV-Ziffer abgerechnet werden, die einen Arzt-Patienten-Kontakt voraussetzt, jedoch weder die GOP 03110 noch eine andere abrechnungsfähige GOP angesetzt werden kann, ist die Pseudo-GOP 88230 zu dokumentieren. Erfolgt der erforderliche Arzt-Patienten-Kontakt ausschließlich im Rahmen einer Videosprechstunde, ist stattdessen die Pseudo-GOP 88220 anzusetzen.
Vorhaltepauschale bei Patienten mit Versorgungspauschale
Hausärzte erhalten bei Patienten mit einer Versorgungspauschale eine angepasste Vorhaltepauschale. Für die Abrechnung werden die neuen GOP 03043 bis 03045 in den EBM aufgenommen. Die Bewertung wird auf die Halbjahrespauschale angepasst. Für Patienten, bei denen im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale aufgrund des intensiven Betreuungsbedarfs die GOP 03110 berechnet wird, werden die GOP 03046 bis 03048 als Zuschläge aufgenommen. Die GOP werden von der KV Bremen automatisch der Abrechnung hinzugefügt, sobald die Voraussetzungen erfüllt sind.
Beschluss
Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Juli 2026
