Bei der Abrechnung ist daher besonders darauf zu achten, dass sämtliche erbrachten Leistungen vom jeweiligen Ermächtigungsumfang umfasst sind. Eine Abrechnung außerhalb dieses Rahmens ist nicht zulässig, sodass die darüberhinausgehenden Leistungen durch die KV Bremen im Rahmen der Quartalsabrechnung gestrichen werden. Dies betrifft beispielsweise die Abrechnung einer Gebührenordnungsposition (GOP), die nicht Bestandteil der Ermächtigung ist, oder einer GOP, für deren Abrechnung keine entsprechende Genehmigung (weitere Informationen hierzu finden Sie unter Punkt 3. Genehmigungspflichtige GOP) vorliegt.
Um Abrechnungsstreichungen zu vermeiden, sollten die Vorgaben der jeweiligen Ermächtigung daher bereits vor der Abrechnung sorgfältig geprüft und eingehalten werden. Anhand eines konkreten Beispiels wird im Folgenden erläutert, welche Aspekte bei der Abrechnung ermächtigter Ärzte besonders zu beachten sind.
Beispiel: Ermächtigungsumfang
Umfang:
Auf Überweisung durch HNO-Ärzte (siehe 1: Überweisungsvorbehalt)
1. Auftragsleistungen:
1.1. Vestibularisprüfung zur Klärung schwerer diagnostischer Fragen nach den GOP 09324, 09325 EBM in der jeweils gültigen Fassung: A
(siehe: 2. Auftragsleistungen, Konsiliaruntersuchungen, Mit- und Weiterbehandlung)
1.2. Bei Cochlear Implantat-Nachversorgung nach den GOP 09320, 09321, 09335, 09336 EBM in der jeweils gültigen Fassung: A
sowie die GOP 01436, 01600-01602, 40110, 40111, 86900 und 86901 EBM in der jeweils gültigen Fassung
2. Konsiliaruntersuchungen:
2.1. Klärung schwerer differentialdiagnostischer Fragen ausschließlich nach den GOP 09311, 09320, 09322, 09323, 09327, 09345, 33011, 33060 und 33070 EBM in der jeweils gültigen Fassung: K
2.2. Bei Cochlear-Implantat zur prä- und postoperativen Versorgung nach der GOP 09321 EBM in der jeweils gültigen Fassung: K
2.3. Kardiorespiratorische Polygraphien nach Zungenschrittmacherimplantaten nach der GOP 30900 (siehe: 3: Genehmigungspflichtige GOP)
1. Überweisungsvorbehalt
Ein besonders wichtiger Punkt ist der Überweisungsvorbehalt: In dem vorliegenden Beispiel darf der ermächtigte Arzt nur auf Basis einer Überweisung durch HNO-Ärzte tätig werden. Dabei ist es entscheidend, dass bei der Abrechnung die Betriebsstättennummer (BSNR) und die lebenslange Arztnummer (LANR) des überweisenden Arztes korrekt und zueinander passend angegeben werden. Es muss sichergestellt sein, dass BSNR und LANR dieselbe Arztpraxis bzw. denselben Standort abbilden.
Beispiel: Die Kombination aus einer LANR aus Bremen und einer BSNR aus Niedersachsen ist nicht zulässig und führt zu einem formalen Fehler, der dazu führen wird, dass der Fall in der Quartalsabrechnung zurückgestellt werden muss, sofern der Sachverhalt nicht im laufenden Quartal geklärt werden kann. Nach Korrektur der Angaben durch den ermächtigten Arzt können diese Leistungen in der folgenden Quartalsabrechnung ordnungsgemäß erneut eingereicht werden.
Daher ist stets sorgfältig zu prüfen, ob die Überweisungsdaten vollständig und korrekt erfasst sind, um Honorarkürzungen, Abrechnungsrückläufer oder unnötige Verzögerungen zu vermeiden.
2. Auftragsleistungen, Konsiliaruntersuchungen, Mit- und Weiterbehandlung
Auftragsleistungen, Konsiliaruntersuchungen sowie Mit- und Weiterbehandlungen sind klar voneinander abzugrenzen. Entscheidend ist dabei, welche Form der Leistungserbringung im jeweiligen Ermächtigungsumfang festgelegt wurde.
Ist beispielsweise vorgesehen, dass die Leistungen ausschließlich als Auftragsleistungen erbracht werden dürfen, kann der ermächtigte Arzt nur tätig werden, wenn eine entsprechende Überweisung zur Auftragsleistung vorliegt. Wird stattdessen eine Überweisung zur Konsiliaruntersuchung oder zur Mit- und Weiterbehandlung verwendet, entspricht dies nicht dem festgelegten Ermächtigungsumfang. In diesem Fall können die abgerechneten Leistungen durch die KV Bremen gestrichen werden, sofern der Sachverhalt nicht bereits im laufenden Quartal geklärt werden kann.
Beispiel: Laut dem abgebildeten Ermächtigungsumfang dürfen die GOP 09324 und 09325 nur abgerechnet werden, wenn für den Patienten eine Überweisung zur Auftragsleistung vorliegt. Wird der Fall in der Quartalsabrechnung hingegen als Konsiliaruntersuchung oder als Mit- und Weiterbehandlung angelegt, entspricht dies nicht den Vorgaben des Ermächtigungsumfangs. Die betreffenden Leistungen müssen in diesem Fall seitens der KV Bremen gestrichen werden.
3. Genehmigungspflichtige GOP
Auch bei einer erteilten Ermächtigung sind nicht automatisch alle Leistungen abrechenbar. Einige Leistungen sind genehmigungspflichtig und setzen einen gesonderten Antrag voraus. Außerdem müssen erforderliche Nachweise eingereicht werden, die für eine Genehmigung notwendig sind. Erst wenn die Genehmigung erteilt ist, dürfen diese Leistungen abgerechnet werden. Werden die Leistungen ohne eine entsprechende Genehmigung abgerechnet, führt das ebenfalls zu Streichungen bzw. zu Nachfragen durch die KV Bremen.
Die KV Bremen empfiehlt daher allen ermächtigten Ärzten, regelmäßig zu überprüfen, ob ihre aktuelle Tätigkeit dem erteilten Ermächtigungsumfang entspricht, Überweisungsdaten sorgfältig zu kontrollieren und die Bedingungen für genehmigungspflichtige Leistungen genau zu beachten. So kann eine reibungslose Abrechnung gewährleisten werden.
