So funktioniert der Wirtschaftlichkeitsbonus für Laborleistungen

Wenn Ärzte Laborleistungen wirtschaftlich erbringen und veranlassen, erhalten sie einen Wirtschaftlichkeitsbonus. Dieser Wirtschaftlichkeitsbonus stellt einen Anreiz dar: Bleiben die Kosten für eigenerbrachte und veranlasste Laborleistungen (Abschnitt 32.2 und 32.3 EBM) unterhalb der oberen Bewertungsgrenze der jeweiligen Fachgruppe, können Ärzte zusätzliches Geld erhalten.

Im Honorarbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen ist die Berechnung ,,Wirtschaftlichkeitsbonus Labor“ in der Anlage 3.1 abgebildet. Der Wirtschaftlichkeitsbonus (GOP 32001 EBM) wird automatisch durch die KV Bremen zugesetzt.

Anhand eines Fallbeispiels möchten wir Ihnen den Aufbau der Anlage 3.1 erläutern. Um das Ganze besser nachvollziehen zu können, wurde das Fallbeispiel in drei Teile unterteilt:

1. Leistungen, die in die Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus eingehen
2. Berechnung des praxisspezifischen Fallwerts und des Wirtschaftlichkeitsfaktors der Praxis
3. Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus (nur dann relevant, wenn der praxisspezifische Fallwert unterhalb der oberen Bewertungsgrenze liegt)

1) Leistungen, die in die Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus eingehen

Eigenerbrachte Laborleistungen ("selbstgemacht"): Kap. 32 EBM

• 1. Gesamt: 993,00
• 1.1 davon Leistungen mit Ausnahmekennziffer: 660,55
• 1.2 davon Leistungen auf Muster 10-Fällen: 0,00
• 1.3 in die Berechnung eingehende Laborleistungen: 332,45

Veranlasste Laborleistungen ("weggeschickt"): Kap. 32 EBM

• 2 Gesamt: 8.922,73 
• 2.1 davon Leistungen mit Ausnahmekennziffer: 3.381,59 
• 2.2 in die Berechnung eingehende Laborleistungen: 5.541,14 

Zur Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus gibt es zwei entscheidende Parameter: Die tatsächlich „eigenerbrachten“ (Zeile 1 bis 1.2) und die veranlassten (Zeile 2 und 2.1) Laborkosten der Praxis. 

Es gibt bei der Berechnung Ausnahmen, die nicht auf das Laborbudget angerechnet werden. Hierbei handelt es sich um die Laborkosten, die auf Fällen mit den Ausnahmekennziffern nach den GOP 32004 bis 32024 EBM gekennzeichnet sind (Zeile 1.1 und 2.1). 

Die Ausnahmekennziffern mit den dazugehörigen Laborleistungen finden Sie unter Laborausnahmekennziffern.

Behandlungsfälle mit einer oder mehreren der im EBM definierten Untersuchungsindikationen sind mit den entsprechenden Ausnahmekennziffern zu kennzeichnen. Es ist auch möglich, mehrere Ausnahmekennziffern in der Abrechnung für einen Patienten anzugeben. Auftragsleistungen, die von der Arztpraxis abgerechnet werden, bleiben ebenfalls unberücksichtigt (Zeile 1.2).

Die Ausnahmekennziffern werden ausschließlich in der Abrechnung der „eigenerbringenden“, beziehenden oder veranlassenden Praxen angesetzt. Entscheidend sind die Zeilen Zeile 1.3 und 2.2. Hier sind die Laborkosten aufgeführt, die im weiteren Verlauf in die Berechnung eingehen. 

2) Berechnung des praxisspezifischen Fallwerts und des Wirtschaftlichkeitsfaktors der Praxis 

Ermittlung praxisspezifischer Fallwert

• 3. Laborleistungen Kap 32.2 und 32.3 - Gesamt: 5.873,59
• 3.1 Behandlungsfälle mit VP/GP/KP und GOP 88192: 3.227
• 3.2 Praxisspezifischer Fallwert ("Labor je Fall"): 1,82

Berechnung Wirtschaftlichkeitsfaktor

• 4. Wirtschaftlichkeitsfaktor ("Skala 0 bis 1"): oberer Fallwert = 0, unterer Fallwert = 1
• 4.1 Wirtschaftlichkeitsfaktor Ihrer Praxis: unterer Fallwert = 0,90000
• 4.2 Ihr praxisspezifischer unterer Fallwert: 1,82
• 4.3 Grenze für Ihre Arztgruppe ("begrenzende Fallwerte") *): oberer Fallwert = 3,80, unterer Fallwert = 1,60

Für die Berechnung des praxisspezifischen Fallwerts wird der Wert in der Zeile 3 durch die Behandlungsfälle (Zeile 3.1) geteilt. Auf diese Weise werden die Laborkosten je Fall berechnet (Zeile 3.2). Für die Fälle in der Zeile 3.1 werden alle Behandlungsfälle im Quartal gezählt, in denen mindestens eine Versicherten-, Grund- und/ oder Konsiliarpauschale der EBM-Kapitel 3, 4, 7 bis 11, 13, 16, 17, 18, 20, 21, 26, 27 oder 30.7 abgerechnet wurde.

Bei Ärzten, die an einem Selektivvertrag teilnehmen, werden die Fälle wie folgt berücksichtigt: 

Wenn Laborleistungen für Selektivvertragspatienten weiter als kollektivvertragliche Leistung veranlasst oder abgerechnet werden und in diesen Behandlungsfällen keine Versicherten-, Grund- und/ oder Konsiliarpauschale berechnet wird, sind diese gegenüber der KV mit der Zusatznummer 88192 zu kodieren. Eine weitere Voraussetzung ist, dass der Wirtschaftlichkeitsbonus nicht Gegenstand des Selektivvertrags ist.
Was der praxisspezifische Fallwert tatsächlich „wert“ ist, wird als nächstes ermittelt und zwar über den Wirtschaftlichkeitsfaktor der Praxis. Dazu werden der untere und der obere begrenzende Fallwert (Zeile 4.3) die für alle Arztgruppen im EBM definiert sind, herangezogen und mit dem praxisspezifischen Fallwert ins Verhältnis gesetzt. Nun sind drei Konstellationen denkbar:

• Ist der arztpraxisspezifische Fallwert kleiner oder gleich dem arztgruppenspezifischen unteren 
  Fallwert, beträgt der Wirtschaftlichkeitsfaktor 1. Die Praxis erhält den Wirtschaftlichkeitsonus 
  in voller Höhe. 
• Ist der Wert größer oder gleich dem arztgruppenspezifischen oberen Fallwert, beträgt der Wirtschaftlichkeitsfaktor 0. Die Praxis erhält keinen Wirtschaftlichkeitsonus.
• Liegt die Praxis mit ihren Kosten zwischen dem unteren und oberen Fallwert, dann liegt der Wirtschaftlichkeitsfaktor zwischen 0 und 1. Die Praxis bekommt einen anteiligen Wirtschaftlichkeitsonus.

In dem nachfolgenden Fallbeispiel liegt der praxisspezifische Fallwert zwischen dem oberen Fallwert der Arztgruppe und dem unteren Fallwert der Arztgruppe, so dass der Wirtschaftlichkeitsbonus anteilig ausgezahlt wird. 
Die Berechnung des Wirtschaftlichkeitsfaktors der Praxis erfolgt über die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen Fallwert und dem praxispraxisspezifischen Fallwert dividiert durch die Differenz zwischen dem arztgruppenspezifischen oberen und unteren Fallwert.

Für das Fallbeispiel ergibt sich somit folgende Rechnung:

3,80 Euro =oberer Fallwert
1,60 Euro = unterer Fallwert
1,82 Euro = praxisspezifischer Fallwert

1. 3,80 Euro - 1,82 Euro = 1,98 Euro (=Differenz zwischen dem oberen begrenzenden Fallwert der Arztgruppe und dem praxisspezifischen Fallwert)
2. 3,80 Euro - 1,60 Euro = 2,20 Euro (Differenz des oberen begrenzenden Fallwert der Arztgruppe und dem unteren begrenzenden Fallwert der Arztgruppe)
3. 1,98 Euro / 2,20 Euro = 0,9 = Wirtschaftlichkeitsfaktor der Praxis

3) Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus

• 5.1 Arztgruppenspezifsche Bewertung GOP 32001 in Euro *): 2,27
• 5.2 Praxisspezifische Bewertung GOP 32001 in Euro (Wirtschaftlichkeitsfaktor x Bewertung): 2,04
• 5.3 Hfkt. GOP 32001: 3,227
• 5.4 höchstmöglicher Wirtschaftlichkeitsbonus in Euro (vor Quotierung): 7.325,29
• 5.5 IHR anerkannter Wirtschaftlichkeitsbonus in Euro (vor Quotierung): 6.583,08
• 5.6 nicht abgeholt: 742,21

Um zu wissen, wie hoch der Wirtschaftlichkeitsbonus für die Praxis letztlich ausfällt - praxisspezifischer Fallwert liegt zwischen dem unteren und oberen Fallwert der Arztgruppe - ist der Wert in der Zeile 5.2 (Wirtschaftlichkeitsfaktor der Praxis x Wert aus Zeile 5.1) mit dem Wert in der Zeile 5.3 (GOP 32001 wird durch die Kassenärztliche Vereinigung Bremen dazugesetzt / sonstige Kostenträger in Berechnung ausgenommen) zu multiplizieren.

Für das Fallbeispiel ergibt sich hier folgende Berechnung:

2,04 Euro x 3.227 Fälle = 6.583,08 EUR Wirtschaftlichkeitsbonus werden ausgezahlt

Ist der praxisspezifische Fallwert größer oder gleich dem arztgruppenspezifischen oberen Fallwert (in diesem Fall wäre der Wirtschaftlichkeitsfaktor der Praxis 0), ist der Wert in der Zeile 5.2 automatisch 0, da kein Wirtschaftlichkeitsbonus ausgezahlt werden wird. In diesem Fall ist der Wert in der Zeile 5.5 ebenfalls 0.

Beträgt der Wirtschaftlichkeitsfaktor der Praxis 1 (praxisspezifische Fallwert kleiner oder gleich dem arztgruppenspezifischen unteren Fallwert), erhält die Praxis den Wirtschaftlichkeitsbonus in voller Höhe (Wert aus der Zeile 5.5 entspricht den Wert aus der Zeile 5.4 / Summe vor Quotierung).