So unterscheiden sich die Vorhalte- und die Versorgungspauschale

Vorhaltepauschale versus Versorgungspauschale

Die Vorhaltepauschale (seit dem 1. Januar 2026) für Hausarztpraxen soll die Sicherstellung der hausärztlichen Grundversorgung abbilden. Dabei werden vor allem organisatorische und leistungsbezogene Strukturen der Praxis vergütet. Wie hoch die Vergütung ausfällt, hängt davon ab, wie viele von insgesamt zehn festgelegten Kriterien eine Praxis erfüllt – zum Beispiel in den Bereichen Hausbesuche, Impfleistungen oder Sprechzeiten. Je nach Erfüllung können zusätzlich Zuschläge zur Pauschale hinzukommen. Außerdem sind auch Zu- und Abschläge vorgesehen, etwa abhängig von Fallzahlen oder Impfquoten. Im Kern geht es darum, die Praxisstruktur und die Breite der Versorgung zu vergüten – unabhängig vom einzelnen Patientenfall.

Im Gegensatz dazu steht die Versorgungspauschale (seit dem 1. Juli 2026). Sie ist für hausärztliche Praxen eine patientenbezogene Vergütung für die kontinuierliche Behandlung von chronisch erkrankten Patienten. In vielen Fällen ersetzt sie die bisherige Versicherten- und Chronikerpauschale sowie den Medikationsplan-Zuschlag. Die Versorgungspauschale wird für klar definierte chronische Erkrankungen gewährt, sofern bestimmte Voraussetzungen in Bezug auf Kontakthäufigkeit und Arzneimitteltherapie erfüllt sind. Sie gilt jeweils für einen Zeitraum von sechs Monaten. Bei einem erhöhten Betreuungsbedarf kann zusätzlich ein entsprechender Zuschlag abgerechnet werden. Im Mittelpunkt steht dabei die Vergütung der kontinuierlichen Betreuung konkreter chronischer Patienten über einen festgelegten Zeitraum. 

Die Vorhaltepauschale (seit dem 1. Januar 2026)

Zum 1. Januar 2026 wurde die Vorhaltepauschale für Hausarztpraxen im EBM neu geregelt. Die bisherige Pauschale zur hausärztlichen Grundversorgung (GOP 03040) bleibt dabei bestehen, wurde jedoch um 10 Punkte abgesenkt. Ergänzend wurden die neuen Zuschläge GOP 03041 (10 Punkte) und GOP 03042 (30 Punkte) eingeführt, sie erweitern die bisherige Systematik.

Die Höhe der Vergütung richtet sich danach, in welchem Umfang eine Praxis definierte strukturelle und versorgungsbezogene Kriterien erfüllt. Insgesamt werden bis zu zehn Kriterien berücksichtigt. Diese werden von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) geprüft und automatisch in Form der entsprechenden Zuschläge berücksichtigt.

Grundsätzlich gilt dabei ein System in drei Stufen:

• Vorhaltepauschale plus Zuschlag I (128 Punkte plus 10 Punkte): wird gezahlt, wenn die Praxis mindestens zwei bis maximal sieben Kriterien erfüllt
• Vorhaltepauschale plus Zuschlag II (128 Punkte plus 30 Punkte): wird gezahlt, wenn die Praxis acht bis alle zehn Kriterien erfüllt 
• Vorhaltepauschale ohne Zuschlag (128 Punkte): wird gezahlt, wenn die Praxis kein oder nur ein Kriterium erfüllt

Zusätzlich zu den Kriterien gibt es Zuschläge und Abschläge. Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen pro Quartal erhalten einen Aufschlag von 9 Punkten auf die GOP 03040, während bei weniger als 400 Behandlungsfällen ein Abschlag von 13 Punkten erfolgt. Neu ist zudem ein deutlicher Abschlag in Höhe von 40 Prozent der Vorhaltepauschale, wenn im Quartal weniger als zehn Schutzimpfungen durchgeführt werden. Ausgenommen hiervon sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen sowie Substitutionspraxen.

Einen Teil der Kriterien müssen Sie über definierte GOP verpflichtend nachweisen, andere GOP werden automatisch durch die KV Bremen berücksichtigt. Für die Kriterien „Zusammenarbeit“ sowie  „Sprechstunden/Praxisöffnungszeiten“ genügt der Nachweis einmal je Quartal durch die Angabe der entsprechenden GOP in einem Behandlungsfall. Beim Kriterium „Zusammenarbeit“ ist eine Kennzeichnung jedoch nur erforderlich, wenn keine Tätigkeit in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) erfolgt.

Folgende GOP dienen als Nachweis:

• GOP 99349 (Kriterium ,,Zusammenarbeit“): Bestätigung der regelmäßigen Teilnahme an Qualitätszirkeln. Ein gesonderter Nachweis gegenüber der KV Bremen ist im Rahmen der Abrechnung nicht erforderlich.
• GOP 99350 (Kriterium „Sprechstunden/Praxisöffnungszeiten“):
  Nachweis der Erfüllung der Anforderungen an die Sprechstunden bzw. Praxisöffnungszeiten. Voraussetzung ist, dass die Sprechstunden in den vorgegebenen Zeitfenstern jeweils mindestens 60 Minuten dauern. Zudem ist das Sprechstundenangebot entsprechend den Vorgaben des § 17 Abs. 1 Satz 6 BMV-Ä an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zu melden. Die Kennzeichnung mit der GOP 99350 bleibt hiervon unberührt und ist weiterhin erforderlich

Die zehn Kriterien der Vorhaltepauschale im Überblick: 

1. Haus- und Pflegeheimbesuche

• GOP: 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100, 38105 
• Anforderungen für die Erfüllung des Kriteriums: mindestens 5 Prozent

2. Geriatrische / palliativmedizinische Versorgung

• GOP: 03360, 03362, 03370, 03371, 03372, 03373, 37300, 37302, 37305, 37306, 37314, 37317, 37318, 37320, 30980, 30984
• Anforderungen für die Erfüllung des Kriteriums: mindestens 12 Prozent 

3. Kooperation mit Pflegeheimen

• GOP: 37100, 37102, 37105, 37113, 37120 
• Anforderungen für die Erfüllung des Kriteriums: mindestens 1 Prozent 

4. Schutzimpfungen

• Bezug: regionale Impfleistungen 
• Anforderungen für die Erfüllung des Kriteriums: 7 Prozent (Q1–Q3), 25 Prozent (Q4) 

5. Kleinchirurgie / Wundversorgung / postoperative Behandlung

• GOP: 02300, 02301, 02302, 02310, 02311, 02312, 02313, 31600
• Anforderungen für die Erfüllung des Kriteriums: mindestens 3 Prozent 

6. Ultraschalldiagnostik (Abdomen / Schilddrüse)

• GOP: 33012, 33042 
• Anforderungen für die Erfüllung des Kriteriums: mindestens 2 Prozent

7. Hausärztliche Basisdiagnostik (z. B. Langzeit-EKG, Belastungs-EKG, Spirometrie)

• GOP: 03241, 03321, 03322, 03324, 03330 
• Anforderungen für die Erfüllung des Kriteriums: mindestens 3 Prozent 

8. Videosprechstunde

• GOP: 01450 
• Anforderungen für die Erfüllung des Kriteriums: mindestens 1 Prozent

9. Zusammenarbeit

• GOP: regional 99349 
• Anforderungen für die Erfüllung des Kriteriums: Erfüllung bei BAG-Strukturen oder Teilnahme an Qualitätszirkeln 

10. Sprechstunden / Praxisöffnungszeiten

• GOP: regional 99350 
• Anforderungen für die Erfüllung des Kriteriums: Angebot von mindestens 14-täglich stattfindenden Sprechstunden am
  • Mittwoch nach 15 Uhr und / oder
  • Freitag nach 15 Uhr und / oder
  • an mindestens einem Werktag
  • nach 19 Uhr und / oder
  • vor 8 Uhr

Die einzelnen GOP je Kriterium werden innerhalb der Praxis kumuliert bewertet. Entscheidend ist die prozentuale Erfüllung je Kriterium, nicht die konkrete Zusammensetzung der einzelnen Leistungen.

Die Versorgungspauschale (seit dem 1. Juli 2026)

Seit dem 1. Juli 2026 wird die Versorgungspauschale für bekannte, chronisch erkrankte Patienten durch Hausärzte über die GOP 03100 des EBM abgerechnet. Besteht im Folgequartal der Berechnung ein erhöhter Betreuungsbedarf, können Sie ergänzend den Zuschlag nach GOP 03110 (bis 8 Prozent) abrechnen. 

Voraussetzungen GOP 03100 (Versorgungspauschale):

• Alter: ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr 
  und 
• kontinuierliche Versorgung mit einem erkrankungsspezifischen verschreibungspflichtigen Arzneimittel und
• Vorliegen einer der genannten gesicherten Diagnosen (diese 
  muss in der Quartalsabrechnung zwingend dokumentiert werden):
  • E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma, E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma, E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben), E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose, E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet, E06.3 Autoimmunthyreoiditis,
  • E78.0 Reine Hypercholesterinämie, E78.2 Gemischte Hyperlipidämie, E78.4 Sonstige Hyperlipidämien, E78.5 Hyperlipidämie, nicht  näher bezeichnet, E78.6 Lipoproteinmangel, E78.8- Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels, E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet,
  • I10.0- Benigne essenzielle Hypertonie (ausgenommen: ICD-10-GM I10.01), I10.00 Benigne essenzielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise, I10.9- Essenzielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet (ausgenommen: ICD-10-GM I10.91), I10.90 Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise,
  • M10.0- Idiopathische Gicht.

Eckpunkte und Berechnung 

• Abrechnung
  • 1x pro Behandlungsfall, höchstens 2x pro Krankheitsfall (nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen).
  • Bei zweimaliger Berechnung im Krankheitsfall ist mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich.
  • Die GOP 03100 ist erneut abrechnungsfähig, wenn zwischen letzter und erneuter Abrechnung mehr als ein, jedoch höchstens drei Quartale ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt liegen 
• Chronikerzuschläge (GOP 03220 ff.)
  • Wurde die GOP 03100 abgerechnet, gilt die kontinuierliche Behandlung für die Chronikerzuschläge (GOP 03220 ff.) als erfüllt, wenn die GOP 03100 zwei Quartale vor dem aktuellen Quartal berechnet wurde. 
  • Die Chronikerzuschläge 03220 und 03221 können im Quartal und Folgequartal der GOP 03100 nicht von einer anderen Praxis berechnet werden.
• Im Quartal ist die GOP 03100 nur von einer Vertragsarztpraxis 
  und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnungsfähig.
• Die Versichertenpauschale nach der GOP 03000 kann weiterhin 
  von anderen Vertragsarztpraxen im selben oder Folgequartal abgerechnet werden (z. B. im Vertretungsfall).
• Leistungen der hausärztlichen geriatrischen Versorgung (Unterabschnitt 3.2.4), palliativmedizinische Versorgung (Unterabschnitt 3.2.5) sowie aus Kapitel 37 (Kooperations- und Koordinationsleistungen Pflegeheim, palliativmedizinische Versorgung, Patienten mit psychiatrischem und psychotherapeutischem Betreuungsbedarf, Außerklinische Intensivpflege, Long-COVID, können neben der Versorgungspauschale im Behandlungsfall und im Folgequartal abgerechnet werden

GOP 03110 bei intensivem Betreuungsbedarf

GOP 03110 Zuschlag für intensiven Betreuungsbedarf 

• Für Patienten mit erhöhtem Betreuungsbedarf kann im Folgequartal ein Zuschlag berechnet werden. Dieser ist je Praxis bis zu einer Anzahl von 8 Prozent der im Vorquartal abgerechneten GOP 03100 berechnungsfähig. Voraussetzung für die Berechnung der GOP 03110 ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde. 
• Voraussetzung für die Abrechnung der GOP 03110 ist, dass die chronische Erkrankung, die der Berechnung der GOP 03100 zugrunde lag, auch im Folgequartal weiterhin entsprechend kodiert wird. Dabei muss die Erkrankung im Rahmen der Behandlung weiterhin von Bedeutung sein. Dies gilt auch dann, wenn der Patient die Praxis im Folgequartal beispielsweise aufgrund einer akuten Erkrankung aufsucht.

Eckpunkte und Berechnung

• Bewertung nach Altersgruppen (Stand 2026)
  • Patienten 19 bis 54 Jahre – 19,37 Euro
  • Patienten 55 bis 75 Jahre – 22,04 Euro
• Abrechnung
  • 1x pro Behandlungsfall, maximal 2x pro Krankheitsfall berechnungsfähig
• Wichtig: Steht für den Patientenkontakt im Folgequartal keine abrechnungsfähige GOP zur Verfügung, wird der Fall mit der PseudoGOP 88230 gekennzeichnet (anzusetzen durch die Praxis). Bei einem Videokontakt ist hierfür die GOP 88220 anzusetzen. Durch die Kennzeichnung werden diese Fälle auch bei fehlender direkter Vergütung für die Fallzählung im jeweiligen Abrechnungsquartal berücksichtigt. Dies betrifft unter anderem die Fallzählung im Rahmen von z.B. der Vorhaltepauschale sowie des Wirtschaftlichkeitsbonus (WiBo).

Versorgungspauschale und Hausarztvertrag (HZV nach § 73b SGB V)

• Soll in einem Quartal eine HZV-Ziffer abgerechnet werden, die einen Arzt-Patienten-Kontakt voraussetzt, jedoch weder die GOP 03110 noch eine andere abrechnungsfähige GOP angesetzt werden kann, ist die Pseudo-GOP 88230 zu dokumentieren. Erfolgt der erforderliche Arzt-Patienten-Kontakt ausschließlich im Rahmen einer Videosprechstunde, ist stattdessen die Pseudo-GOP 88220 anzusetzen.

Alle neuen GOP im Rahmen der Versorgungspauschale auf einen Blick

• 03100: Versorgungspauschale
• 03110: Zuschlag zur Versorgungspauschale bei intensivem Betreuungsbedarf im Folgequartal
• 03043 (Zufügung KVHB): Halbjährliche Vorhaltepauschale
• 03044 (Zufügung KVHB): Zuschlag zur halbjährlichen Vorhaltepauschale bei Erfüllung 2–7 Kriterien
• 03045 (Zufügung KVHB): Zuschlag zur halbjährlichen Vorhaltepauschale bei Erfüllung ≥8 Kriterien
• 03046 bis 03048 (Zufügung KVHB): Weitere Zuschläge zur halbjährlichen Vorhaltepauschale bei Abrechnung der GOP 03110
• 88230 Pseudo-GOP zur Kennzeichnung eines pAPK im Folgequartal der Versorgungspauschale 
• 88220 Pseudo-GOP zur Kennzeichnung eines pAPK im Folgequartal der Versorgungspauschale in der Videosprechstunde

Die wichtigsten Fragen und Antworten zur Versorgungspauschale

Was ist das Besondere an der Versorgungspauschale?

Die Versorgungspauschale entspricht inhaltlich der bisherigen Versichertenpauschale, wird jedoch für sechs Monate vergütet und ersetzt folgende Leistungen:

• Versichertenpauschale (GOP 03000) 
• Chronikerpauschalen (GOP 03220 und 03221) 
• Zuschlag für den Medikationsplan (GOP 03222) 

Die Vergütung erfolgt altersabhängig (Stand 2026):

• Patienten 19 bis 54 Jahre – 45,36 Euro
• Patienten 55 bis 75 Jahre – 51,34 Euro

Wann kann die erstmalige Berechnung erfolgen?

• Wenn der Patient in den letzten vier Quartalen (inklusive aktuellem Quartal) wegen derselben chronischen gesicherten Erkrankung (s.o.) behandelt wurde und eine kontinuierliche Versorgung mit einem 
  bestimmten Arzneimitte zulasten der GKV erfolgt ist.
• Zusätzlich müssen in mindestens drei Quartalen Arzt-PatientenKontakte in der Praxis stattgefunden haben, davon in mindestens zwei Quartalen persönlich (ein persönlicher Kontakt kann durch eine Videosprechstunde ersetzt werden).

Wann kann die Versorgungspauschale nicht abgerechnet werden?

Die bisherigen Versicherten- und Chronikerpauschalen können weiterhin berechnet werden, wenn die Voraussetzungen für die Versorgungspauschale nicht erfüllt sind. Dies betrifft insbesondere Patienten,

• bei denen mehr als eine langandauernde, lebensverändernde chronische Erkrankung vorliegt oder 
• die mehr als ein verschreibungspflichtiges Medikament dauerhaft benötigen.
• Ausnahme: Die GOP 03100 ist auch bei Patienten mit zwei Arzneimitteln zu berechnen, sofern diese jeweils aus einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff bestehen und ein entsprechendes Kombinationspräparat, das ausschließlich aus einer Zusammensetzung dieser beiden Wirkstoffe besteht, verfügbar ist.

Was passiert mit der Vorhaltepauschale bei Patienten mit Versorgungspauschale?

• Hausärzte erhalten bei Patienten mit einer Versorgungspauschale eine angepasste Vorhaltepauschale. Für die Abrechnung werden die neuen GOP 03043 bis 03045 in den EBM aufgenommen. Die Bewertung wird auf die Halbjahrespauschale angepasst. Für Patienten, bei denen im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale aufgrund des intensiven Betreuungsbedarfs die GOP 03110 berechnet wird, werden die GOP 03046 bis 03048 als Zuschläge aufgenommen. Die GOP werden von der KV Bremen automatisch der Abrechnung hinzugefügt, sobald die Voraussetzungen erfüllt sind.

Beschluss Online nachlesen

Den entsprechenden Beschluss mit zahlreichen Folgeanpassungen an verschiedenen Stellen des EBM finden Sie auf der Homepage der KBV. Beschluss vom 11. März 2026

Die Änderungen betreffen insbesondere Berechnungsausschlüsse von Leistungen in dem Quartal, in dem die Versorgungspauschale berechnet wird, sowie im darauffolgenden Quartal. Hierzu zählt unter anderem der Ausschluss der Berechnung der Chronikerpauschalen (GOP 03220 und 03221) durch weitere Vertragsarztpraxen, wenn für den betreffenden Patienten bereits eine Versorgungspauschale durch eine andere Vertragsarztpraxis berechnet wurde.