Zum Nachweis der Anspruchsberechtigung gegenüber einer gesetzlichen Krankenkasse ist der Versicherte grundsätzlich verpflichtet, vor der Inanspruchnahme eines Vertragsarztes/Vertragspsychotherapeuten, seine eGK vorzulegen. Bei Kindern bis zum vollendeten dritten Lebensmonat, für die noch keine eGK der Krankenkasse oder ein ersatzweiser Anspruchsnachweis vorliegt, wenden Vertragsarztpraxen das Ersatzverfahren an.
Kann die eGK bei dem ersten Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal nicht vorgelegt werden, ist ungültig und kann auch keine elektronische Ersatzbescheinigung der Krankenkasse übermittelt werden oder es bestehen Zweifel hinsichtlich der Identität des Patienten – zum Beispiel wenn das vorhandene Lichtbild auf der eGK nicht zu der Person gegenüber passt – hat der Versicherte maximal zehn Tage Zeit, um einen Versicherungsnachweis nachzureichen. Nach Ablauf dieser Frist kann die Behandlung dem Versicherten als Privatbehandlung in Rechnung gestellt werden. Die Vergütung auf Basis der Privatrechnung ist allerdings zurückzuzahlen, wenn der Praxis bis zum Ende des Quartals eine ‒ zum Zeitpunkt der Behandlung gültige ‒ eGK oder ein anderer gültiger Versichertennachweis vorgelegt wird. Das Ersatzverfahren ist in diesem Fall nicht zulässig.
Das Ersatzverfahren darf lediglich angewendet werden, wenn:
- Versicherte darauf hinweisen, dass sich die Krankenkasse oder die Versichertenart geändert hat, die eGK dies jedoch noch nicht berücksichtigt,
- der Versicherte keine elektronische Ersatzbescheinigung hat,
- die eGK oder eine für das Einlesen erforderliche Komponente defekt ist, oder
- für Hausbesuche kein entsprechendes Lesegerät zur Verfügung steht.
Ausnahme: Bei einer Notfallbehandlung (Vordruckmuster 19) kann bei der vorher beschriebenen Problemen die Abrechnung im Ersatzverfahren aufgrund der Angaben des Versicherten oder anderer Auskunftspersonen durchgeführt werden.
Im Ersatzverfahren ist auch keine telefonische Überprüfung der Mitgliedschaft bei der jeweiligen Krankenkasse durchzuführen. Die Krankenkassen dürfen auch nicht auf schriftliche/telefonische Anfragen der Praxis reagieren (Datenschutz). Der Versicherte muss sich eigenständig an seine zuständige Krankenkasse, zwecks Versicherungsbestätigung zur Vorlage in der Praxis, wenden.
Kommt es zur Anwendung des Ersatzverfahrens müssen folgende Patientendaten erhoben werden:
- Bezeichnung der Krankenkasse
- Name und Geburtsdatum des Versicherten
- Versichertenart
- Postleitzahl des Wohnorts
- Nach Möglichkeit die Versichertennummer
Bei der Bezeichnung der Krankenkasse ist es zwingend notwendig, dass auch auf die korrekte Angabe bzw. Eintragung im Praxisverwaltungssystem (PVS) geachtet wird. Ist der Versicherte z.B. über die AOK Niedersachsen (VKNR 17101) versichert, im PVS wird aber versehentlich die AOK Bremen (VKNR 03101) als Krankenkasse hinterlegt, besteht die große Möglichkeit, dass es zu Rückforderungen seitens der Krankenkasse kommen wird. Der Versicherte hat im Ersatzverfahren durch seine Unterschrift auf dem Abrechnungsschein (Vordruckmuster 5) zu bestätigen, dass er gesetzlich krankenversichert ist. Sollte im weiteren Verlauf des Quartals der Versicherte eine eGK oder eine elektronische Ersatzbescheinigung vorlegen, ist auf Basis von deren Daten eine Abrechnung zu erstellen.
Allerdings kostet das manuelle erfassen der Patientendaten Zeit und birgt, aufgrund möglicher Schreibfehlern oder ggf. falscher Informationen seitens der Patienten, ein höheres Fehlerpotential. Daher ist es von großer Bedeutung, dass die eGK in den Praxen eingelesen wird, damit ein Online-Abgleich und die Online-Aktualisierung der auf der eGK gespeicherten Versichertenstammdaten mit den bei der Krankenkasse vorliegenden aktuellen Daten der Versicherten erfolgen kann.
Praxen benötigen die entsprechende Technik, um eine eGK einzulesen. Hier sind nochmal die notwendigen Komponenten:
- Kartenterminal: Ein Gerät, das die eGK lesen kann. Es gibt stationäre und mobile Terminals. Die mobilen sind besonders nützlich für Hausbesuche.
- Praxisverwaltungssystem (PVS): Eine Software, die die Patientendaten verwaltet und mit den Kartenterminals kommuniziert
- Sichere Netzwerkanbindung: Eine sichere Internetverbindung, um die Daten an die Krankenkassen zu übermitteln.
Diese Technik ist essenziell, um die Vorteile der eGK voll in ihrer Praxis nutzen zu können, wie die schnelle Verfügbarkeit von Patientendaten und die effiziente Abrechnung medizinischer Leistungen. Praxen ohne diese Technik könnten Schwierigkeiten bei der Bearbeitung von Patientendaten und Abrechnungen haben.
Das regelmäßige Einlesen der eGK ist daher unerlässlich um eine effizientere Verwaltung und Abrechnung in den Praxen zu gewährleisten.
